双波长激光微创美学冠延长术1例
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作者：赵孟臻，张子怡，国晓曼，刘涛红，宋佳宁，河北医科大学口腔学医院·口腔医院
牙冠延长术是一种用于调节牙、龈、骨关系的牙周外科手术。前牙是口腔中体现美学的主要区域，应用双波长激光辅助牙冠延长术，可以更精准地切割软硬组织，减少手术时间，提高术后稳定性，且其生物刺激作用可以使龈缘更快达到稳定，从而提高患者术中舒适度和术后满意度。本病例报告报道1例双波长激光微创美学冠延长手术。
1.病例资料
基本资料：患者，女，20 岁。10 余年前上前牙因外伤折断，曾于外院行“根管治疗”，现因上前牙变色，变短，影响美观，要求修复上前牙。临床检查：患者颜面部对称，口角无歪斜，开口度、开口型正常，关节无弹响。口腔卫生可，牙龈色、形、质正常，上前牙龈缘位置不协调，唇系带附着过低（图1a，b）。11、21 残冠，黄褐色，切缘磨损，牙冠水平缺损至中1/3，叩痛（-），无松动，探诊深度1～2 mm，BOP（-）。X 线示：11、21 牙槽骨未见明显吸收，骨硬板完整。11、21 根管内充填影像不完善，欠充，根尖周低密度影像（图1c）。
诊断：11、21 牙体缺损；11、21被动萌出不全；上唇系带异常。治疗计划：11、21 行根管再治疗；11、21 行激光辅助牙冠延长术和上唇系带修整术；11、21 修复治疗。治疗步骤：11、21 行根管再治疗，治疗后根尖片示11、21 恰填（图2a）；根管再治疗后2周取模，灌注石膏模型，按照前牙美学原则设计制作牙冠延长导板（图2b）；口内放置导板，局麻下标记11、21颊侧理想龈缘位置，Er:YAG激光（SP，40 mJ，40 Hz，1.6 W，水2，气2）距离龈缘1 mm 处“之”字形叠瓦式去除11、21 颊侧牙龈至标记点（图2c-d），术中注意Er:YAG 激光光纤方向朝向龈缘，避免损伤牙体组织；12-22 沿龈缘做沟内切口，翻瓣，戴导板，标记龈缘下3 mm 处，Er:YAG 激光（MSP，200 mJ，20 Hz，4 W，水8，气4）去除颊侧骨组织至标记点；铒激光清除牙根表面牙周膜纤维（LP，50 mJ，20 Hz，1 W，水4，气4），冲洗，缝合(图2e-k)。
Er:YAG 激光修整上唇系带（SP，120 mJ，20 Hz，2.4 W，水2，气2），Nd:YAG 激光理疗（MSP，1.5 W，15 Hz）（图2l-p）。1 日复诊，1 周后拆线，愈合良好（图3a-c）；术后3 周进行桩核冠修复，参照根管治疗后的X 线片，去除根管内部分牙胶，保留3～5 mm 根尖封闭区的牙胶尖，取玻璃纤维桩，并进行牙体预备，粘接纤维桩，于模型上制作修复饰面，翻制硅橡胶导板，制作临时修复体；术后8 周取模，比色2M1，戴入临时修复体（图3d，4a-d）；送至技工室制作铸瓷全冠，术后12 周完成试戴，粘接，戴入永久修复体（图4d-f）；修复后3、12 个月定期复查，患者修复体冠边缘与龈缘的位置关系与设计一致，修复体稳固，边缘密合，无牙龈炎、龈退缩、龈增生、牙周袋（图5a-d）。
2.讨论
随着人们对美观要求的日益提高，前牙美学修复越来越受到口腔医生的关注，结合患者的实际情况和美学需求，临床上常需借助牙冠延长术来治疗龈下龋齿、牙齿断裂、牙齿磨损、露龈笑等。牙冠延长术目的是在不破坏生物宽度的情况下，通过单独的牙龈切除或皮质骨重塑设计牙体、牙周组织的相互位置关系，以增加临床牙冠长度，改善牙龈组织形态的美观，是最常见的牙周手术之一。
传统的冠延长手术需使用高速涡轮机或超声骨刀去骨修整，患者术后疼痛、
随着人们对美的追求不断提高，医生和患者都在追求一种高效、舒适、精准以及微创的手术方式，来达到稳定持久的手术效果。激光因本身具备较高精准度、无痛、杀菌能力强、术后不良反应小和伤口感染率低等特点越来越多的被应用于牙冠延长手术中。
Er:YAG 激光器即掺铒钇铝石榴石激光器，是波长为2940 nm 的固体脉冲激光，其波长与水的吸收峰接近，具有被水和羟磷灰石高效吸收且组织穿透深度低的特性，可通过表层“微爆破”的作用快速整齐地进行牙槽骨去除与修整，在有效准确地去除骨质的前提下，不会对周围软硬组织与深层组织造成组织碳化、熔融等损伤，减少伤口愈合时间，提高伤口愈合效果。
Farista S 等提出在保证生物学宽度的前提下，采用激光可有效的替代传统冠延长手术刀，术中患者出血少，术后疤痕少。本病例中由于已使用Er:YAG 激光去除牙龈组织，因此采取沟内切口，此切口比内斜切口更为精准，且可以保留更多牙龈组织。Saverio C 等对比不同种类的激光，发现由于Er;Cr:YSGG 和Er:YAG 激光对水的选择性吸收作用，选择Er:YAG 激光能够消融牙齿和骨骼等硬组织，所以采用Er:YAG 激光辅助冠延长术与传统外科手术相比，具有更小的侵入性，更好的临床效果。
Ng MY 等通过临床病例表明Er:YAG 辅助美学牙冠延长可提供更少的组织操作，更短的手术时间，并且对于患者来说更容易接受。本病例采用Er:YAG 激光辅助进行牙冠延长术，在精准可控地去除软硬组织时不对周围软硬组织和深层组织造成额外损伤，达到微创外科的目的。同时其热效应会封闭淋巴管和血管从而保持术野清晰，可更好地完成塑形，具有出血少、创伤小、精确度高、操作简便、术后愈合快以及无需或仅需局麻等优点。
为避免冠延长术后牙龈形态和牙龈边缘位置与修复预期不一致，在术前根据美学设计制取诊断蜡型，患者满意蜡型设计后，通过压膜方法制备手术导板；术前诊断模型及导板的制作可以量化性指导术中切龈去骨，提高术后可预见性。此外，临床导板制作中应注意术前、术后跟患者保持良好的沟通，了解患者的需求以及期望值，以期达到让患者满意的美学效果。
临床操作中，应注意激光功率的选择并非越大越好，适宜的能力输出可以避免对患者造成不必要的医源性损伤，因此术者应在有效工作功率范围中从最小能量开始，并结合厂家的说明合理选择各项参数。应用Er:YAG 激光去骨时应注意激光光纤方向，避免造成牙根面的损伤，并注意工作过程中水量的调节，防止根面及骨面热损伤。对于骨边缘较厚者，可辅助应用低速球钻或超声骨刀磨除大部分骨量，邻近根面部分再使用Er:YAG 激光进行精确的牙槽骨修整，以便提高工作效率。
Er:YAG 激光、Nd:YAG 激光及半导体激光都可用于软组织切割，其中Er:YAG 激光对组织作用较为表浅且热损伤低，切割效率高，切面精准可控，因此本病例选用Er:YAG 激光进行牙龈切除与翻瓣，但Er:YAG 激光不具有Nd:YAG 激光和半导体激光的凝血和抗菌作用，因此医师可根据具体需要选择合适的激光类型。治疗后推荐使用Nd:YAG 激光对外表上皮进行生物刺激，促进组织愈合。
本研究中激光手术组的所有患者术后反应轻微，当天即可进食，留下较为舒适的治疗体验，术后1 周愈合良好。修复前等待时间可由术后4～6 周缩短至2～3 周。由于激光的良好灭菌效果，只常规使用漱口水，无需使用抗生素，是微创、安全、高效的手术方法。对于牙冠过短或露龈笑患者，美学设计结合双波长激光辅助牙冠延长术可以达到微创、精准、稳定、美观的临床效果。然而，规范化的激光使用以及熟练的牙周手术操作对于获得理想的临床疗效是必不可少的。