牙齿感染，致心内膜炎
原标题：A Case of Infective Endocarditis Due to Oral Streptococci After Perioperative Oral Function Management
感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是一种全身性的细菌性疾病，其特征是在心脏瓣膜、心内膜和大血管内皮上形成含有细菌群落的赘生物。该疾病表现为多种临床症状。口腔链球菌和葡萄球菌是最常见的致病菌。根据日本的相关指南，去除感染灶和管理口腔卫生是重要的预防措施，与牙医合作对预防与牙科手术相关的IE至关重要。
围手术期口腔功能管理（Perioperative oral function management，POM）是预防IE发展的最重要的牙科程序之一。在许多情况下，POM可以预防或减少术后并发症的发生。特别是在心脏瓣膜手术之前，牙医和心脏外科医生之间需要紧密合作，以最大限度地减少IE的风险因素和手术部位感染的发生。近年来，跨学科的区域联络增加，导致普通牙科医生收到的POM请求增多。然而，目前还没有标准化POM的相关标准性文件。如何进行该程序取决于主治医生的判断。本文报道了一例经POM后由口腔链球菌引起的IE病例。
病例报告
患者，男，30岁，既往体健。因二叶式主动脉瓣和主动脉瓣反流伴左心室增大转至我院心内科进行进一步检查和治疗。病人被认为是手术适应症，并被转诊至心血管外科做进一步治疗，并签署了手术和POM知情同意书，患者在其家庭牙医处接受了POM程序。在未事先给予抗菌药物的情况下，实施了涉及侵入性操作的口腔护理。患者在POM后几天出现低烧，没有任何具体症状，因此他没有寻求医疗帮助。由于除了低烧外没有出现其他任何症状，患者在POM后8天接受了自体输血。此时，经胸超声心动图（小编注：即常说的心脏彩超）没有显示心脏功能下降或有感染性病变的证据。患者在POM后10天入院准备手术。他并没有发烧，但血液检查显示出急性炎症；因此，推迟了手术并进行了一次全身检查。全身CT扫描未见明显异常，开始使用抗菌药物治疗。入院第四天，所有入院时采集的血培养均检测到变形链球菌，并且经食管超声心动图发现二尖瓣返流伴赘生物形成，这在之前并未观察到（图1）。
图1
经食管超声心动图检查结果显示二尖瓣返流伴赘生物（箭头），之前未观察到。
这些发现根据修改后的Duke标准明确诊断为感染性心内膜炎（IE）。因此，他被转诊到我们的科室进行病因调查和口腔状况评估。
患者口腔卫生状况良好，且没有深龋及牙齿松动等可能导致血源性感染的证据。右下第三磨牙咬合面颜色改变，但患者并未报告该牙有任何其他症状（图2）。
图2
口内照片显示右下第三磨牙咬合面颜色改变（箭头），观察到牙龈边缘轻度炎症（三角形）。
全景片显示右下第二磨牙远中、右下第三磨牙颌面可见放射透亮病变，第三磨牙冠周炎。
图3
全景片显示右下第二磨牙远中、右下第三磨牙颌面可见放射透亮病变（箭头），第三磨牙冠周炎（三角形）。
未观察到其他明显异常。临床诊断为由牙齿感染引起的IE。经与主治医师会诊后，决定对疑似感染源立即进行处理，并对患者进行了右下第三磨牙拔除和第二磨牙龋齿治疗。
术后恢复顺利，确认伤口愈合良好后完成随访。随后病人接受了瓣膜置换术和瓣膜成形术，术后恢复情况良好。
讨论
POM被广泛认为是手术前必要的程序，可以预防口腔相关的术后并发症，缩短住院时间，目前在日本许多医疗机构都在开展这一操作。然而，如果医生没有更新关于该手术的临床知识，并学习如何根据患者的需求进行修改，则可能会无意中增加术前风险，如本例所示。
这个案例对于临床医生有两个重要的启示。首先，为牙医提供持续的医学教育，制定统一的POM标准，普及指导原则是非常必要的。目前没有合适的关于如何选择和治疗病人的标准，所有有关POM的决定都由主治牙医做出。因此，可能会遗漏需要治疗的病变。虽然目前已有关于牙科治疗前应用抗生素进行预防的建议，但尚未达成共识。
根据日本相关指南，应在咨询医生的情况下给患者使用抗生素预防。然而在本例中，执行POM时没有应用抗生素进行预防。口腔医生应与主治医生讨论患者是否需要抗生素预防，以确定如何处理这种情况。
其次，定期进行口腔卫生维护是非常重要的，即使是健康的年轻人也是如此。在这个案例中，有两个可能的感染途径：一是POM期间进行的侵入性牙科手术，二是慢性龋齿导致的吃饭和刷牙过程中发生的菌血症。中村等人报道称，拔牙应在手术前14天进行，因为菌血症发作后的前14天内发生IE的风险增加；对于洗牙和洁牙，未找到类似的报告。未来需要积累更多的数据来核实POM过程中的时间和细节。尽管无症状非进展性龋齿并非IE明确的风险因素，但慢性龋齿的存在可能导致严重的菌血症和IE，就像本案例一样。口腔细菌通常对抗生素敏感，但牙菌斑难以通过抗生素治疗消除。半萌出的智齿容易发生局部龋齿和冠周炎，其存在可能成为IE的风险因素。牙医在实施POM时应牢记这一点。
Tomas等人报道称，发生IE的口腔疾病患者中，接受侵入性牙科治疗的患者和不接受侵入性牙科治疗的患者人数相同，这表明即使在无临床症状的情况下，也需要密切关注IE高危患者的口腔环境。已知，即使在日常刷牙和进食时也可能发生短暂的菌血症，但一般认为其风险小于侵入性牙科治疗。然而，有观点指出，菌血症的累积时间可能带来的风险与侵入性牙科治疗的风险相同或更大。因此，所有患者都应保持良好的口腔卫生，临床医生应向患者提供更多相关的建议。
总结
已知由口腔链球菌引起的感染性心内膜炎（IE）进程缓慢且被认为病情较轻。但由于IE有可能导致严重并发症，因此仍应努力预防IE。
本病例提示需要制定统一的围手术期口腔功能管理（POM）指南，并规范牙科诊疗流程。我们希望这将成为临床医生更加深入了解保持良好口腔卫生重要性，并对其患者进行相关指导的一个契机。
参考文献
1. JCS 2017 guideline on prevention and treatment of infective endocarditis. Nakatani S, Ohara T, Ashihara K, et al. Circ J. 2019;83:1767–1809.
2. Effect of perioperative oral management on the prevention of surgical site infection after colorectal cancer surgery: a multicenter retrospective analysis of 698 patients via analysis of covariance using propensity score. Nobuhara H, Yanamoto S, Funahara M, et al. Medicine (Baltimore) 2018;97:0.
3. Effects of perioperative oral care on prevention of postoperative pneumonia after lung resection: multicenter retrospective study with propensity score matching analysis. Iwata E, Hasegawa T, Yamada SI, et al. Surgery. 2019;165:1003–1007.
4. Effects of perioperative oral care on postoperative inflammation following heart valve surgery. Nishi H, Takahashi S, Ohta K, et al. Oral Dis. 2021;27:1542–1550.
5. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633–638. [PubMed] [Google Scholar]
6. Incidence, microbiology, and outcomes in patients hospitalized with infective endocarditis. Shah AS, McAllister DA, Gallacher P, et al. Circulation. 2020;141:2067–2077.
7. Antibiotics or no antibiotics, that is the question: an update on efficient and effective use of antibiotics in dental practice. Buonavoglia A, Leone P, Solimando AG, et al. Antibiotics (Basel) 2021;10:550.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE Guidance 2008. [ Dec; 2021 ];https://www.nice.org.uk/guidance/cg64 2008
9. Prevalence of periodontitis and optimal timing of dental treatment in patients undergoing heart valve surgery. Nakamura Y, Tagusari O, Seike Y, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12:696–700.
10. An update on infective endocarditis of dental origin. Carmona IT, Dios PD, Posse JL, Quintela AG, Vázquez CM, Iglesias AC. J Dent. 2002;30:37–40.
作者：Masanori Nashi,Shinsuke Yamamoto,Keigo Maeda,Naoki Taniike,Toshihiko Takenobu
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8759947/
点击下方名片，关注口腔医学网