病例报告 | 成人孤立性下颌骨肌纤维瘤1例报告

2023 年 11 月 27 日

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引用本文：鲁晨，韩冰.成人孤立性下颌骨肌纤维瘤1例报告[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（5）：635-639. DOI：10.19538/j.kq.2023.05.023.

作者姓名：鲁晨，韩冰

作者单位：吉林大学口腔医院口腔颌面外二科，吉林长春 130021

通信作者：韩冰，电子信箱：hbing@jlu.edu.cn

肌纤维瘤（myofibroma）是一种起源于肌成纤维细胞的良性间叶性肿瘤，常发生于新生儿和婴幼儿，好发于真皮和皮下，偶见于骨组织中［1-2］。成人孤立性下颌骨肌纤维瘤极为罕见，目前只有9例报告［3-11］。现报道1例33岁女性孤立性下颌骨肌纤维瘤病例并结合既往文献，对其临床表现、影像学特征、病理特征、鉴别诊断、发病机制、治疗和预后做一阐述。

1 病例资料

1. 1 病史与检查患者女，33岁，以“左下后牙区无痛性肿物2年”为主诉于2020-08-02至吉林大学口腔医院口腔颌面外科门诊就诊。患者无下唇麻木，无既往疾病史，自述肿胀发生前曾拔除左下后牙。专科检查：患者颜面部左右不对称，左侧肿大明显，皮肤色温未见异常，开口度及开口型正常，双侧颌下区及颈部未触及明显肿大淋巴结。口内检查：左下后牙区可见大小约5.0 cm × 4.0 cm肿物，色粉，表面光滑，触之质韧，不易出血，触压痛（-）；35、36 Ⅱ度松动，38 Ⅲ度松动（图1）。影像学检查：曲面体层片示左下颌骨体部见类圆形单房性密度减低影，边界清楚，边缘见部分骨白线包绕；36牙根位于病变内，37缺失，38移位至病变区内（图2a）。锥形束CT示左侧下颌骨可见类圆形低密度影，大小约5.0 cm × 4.0 cm，边界清楚，周围骨皮质变薄，部分缺损（图2b）。

1. 2 临床诊断初步诊断为左侧下颌骨肿物。

1. 3 治疗过程与患者充分沟通后，患者签署知情同意书。局部麻醉下切取部分肿物行病理活检术。病理诊断：考虑为肌纤维瘤，建议完整切除后观察随诊。患者于2020-10-14在全身麻醉下经口外切口行肿物刮治术，并拔除36、38。术中见下颌骨腔内肿物呈类圆形，界限清晰，无包膜，质地偏韧（图3）；检查下颌骨剩余骨质无明显破坏，遂保留下颌骨下缘，以邻近软组织皮瓣修复创面。将切除的肿物标本送病理科检查。

1. 4 术后病理诊断与预后术后病理检查：肉眼见肿物大小5.0 cm × 5.0 cm × 3.0 cm，质韧，无包膜。镜下HE染色示，肿瘤细胞呈双相排列，可见大量束状排列的梭形细胞，细胞核呈卵圆形，细胞质嗜酸性；部分区域见较为原始的圆形细胞，细胞质少，核大而深染；病灶内可见“鹿角样”分支血管（图4）。镜下免疫组织化学染色示，黑色素瘤相关标志物：HMB45（-）、S-100（-）、SOX-10（-）；血管相关标志物：CD31（-）、CD34（-）；肌上皮相关标志物：钙调节蛋白（calponin）（-）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+）、波形蛋白（vimentin）（+）、结蛋白（desmin）（-）；肿瘤相关蛋白p63（+）；β-连环蛋白（β-catenin）（+）；Ki-67阳性率3% 。术后病理诊断：左下颌骨梭形细胞瘤，考虑为肌纤维瘤。术后20个月曲面体层片示左下颌骨新骨形成（图5），目前随访26个月无复发。

2 讨论

肌纤维瘤在1951年首次由Williams等［12］报道，将其称为先天性纤维肉瘤；随后被Stout［13］修正为幼年性纤维瘤病；1981年，Chung等［14］正式将其命名为婴儿肌纤维瘤病；后因发现该瘤可偶见于成人，世界卫生组织（WHO）在2003年去掉了命名中的“婴儿”两字。目前，在WHO的软组织和骨肿瘤分类中，肌纤维瘤/肌纤维瘤病属于周细胞性（血管周细胞）肿瘤［15］。

肌纤维瘤通常被认为是一种儿童肿瘤，80%的患儿在2岁以下，其中60%的患儿发生于出生前或出生后不久，少数发生于年龄较大的儿童和青少年［2］。肌纤维瘤大多为孤立性的，约占75%；也见多中心性的或多中心内脏受累的，其被称为肌纤维瘤病。肌纤维瘤的预后与发生部位密切相关，部分婴儿期病变可自行缓解，但内脏受累时预后不良，甚至可能致命［16］。

1989年Smith等［17］提出肌纤维瘤也可能发生于成人，1996年Requena等［18］的病例报道证实了成人皮肤肌纤维瘤的存在。随后陆续有成人肌纤维瘤的个例和小系列报道，而国内报道相对罕见，可能是因其鉴别诊断较难，易被误诊为其他类型的梭形细胞肿瘤［19］。成人肌纤维瘤好发生于头颈部，主要位于皮肤和黏膜，超声检查表现为不规则回声的结节和肿块［19］。此外还可发生于耳廓、外耳道和眼眶，偶有病例位于骨内［3，20-23］和内脏［24］。成人下颌骨肌纤维瘤非常罕见，现将报道的9例［3-11］及本病例临床资料总结见表1。

成人下颌骨肌纤维瘤的临床表现类似牙源性囊肿，常以无痛性肿物或颌骨膨隆为首发症状，病程数日至数年不等，一般生长缓慢［3］，但也有病理活检术后加速生长的报道［8］。对于骨内肌纤维瘤，曲面体层片可见单房或多房密度减低影，边界清楚，部分边缘硬化［4，16］。锥形束CT检查见肿物密度近似肌组织，一般为均质，也可伴有中央钙化，边缘清楚，邻近骨质可有压迫吸收，甚至侵蚀破坏［25］。MRI检查T1加权像上呈等密度信号，注射钆后肿瘤呈高度不均匀强化；T2加权像呈高信号，在短时反转恢复序列上，该肿瘤也显示出高信号强度［26］。正电子发射计算机断层显像（PET）‑CT显示氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）异常强烈聚集［8］。本病例中，曲面体层片和锥形束CT都表现为界限清晰的单房性透射影，符合骨内肌纤维瘤的典型表现，但这些影像学特征难以与颌骨囊肿及颌骨良性肿瘤相鉴别，仅能通过界限清楚、边缘硬化的特点初步排除恶性肿瘤。虽然螺旋CT对于软组织病变的分辨率优于锥形束CT［27］，MRI和PET-CT可显示病变的信号及强化情况，但增加这些检查对于明确诊断意义不大，并结合患者的意愿，本病例未增加以上检查。

由于成人下颌骨肌纤维瘤十分罕见，且临床及影像学表现不具有特异性，对此病认识不足易造成误诊，确诊需综合组织病理检查和免疫组织化学染色结果［28］。肌纤维瘤的大体标本一般呈类圆形、无包膜、质韧、瘢痕样，切面呈灰白或灰红色。组织学上，肿瘤细胞呈特征性的双相生长结构：①梭形的肌纤维母细胞样成分，胞浆丰富嗜酸性，细胞核长圆形呈空泡状，染色较浅，呈束状排列；②小圆形或多边形的原始间充质细胞，胞质少，核大而深染，呈实性片状分布，或围绕“鹿角状”分支血管形成“血管外皮瘤样结构”［25］。此外，肿瘤细胞可向周围肌肉组织浸润生长［3-5］。需要注意的是，部分肌纤维瘤的原始细胞区域成分较少，双相性生长结构并不明显［25］。免疫组织化学染色显示，肿瘤的梭形肌纤维母细胞性成分和原始间叶细胞性成分对SMA和vimentin均呈阳性反应，对desmin和S-100呈阴性反应［4-5，9］。

由于神经纤维瘤、孤立性纤维性肿瘤和平滑肌瘤等梭形细胞肿瘤在肉眼和镜下表现与肌纤维瘤类似，仅通过HE染色检查常难以区分，因此免疫组织化学染色对鉴别诊断有重要意义。神经纤维瘤可通过黑色素瘤相关标志物（HMB45、S-100、SOX-10）加以鉴别；孤立性纤维性肿瘤可使用血管相关标志物（如CD34）和信号传导及转录激活因子6（signal transducer and activator of transcription 6，STAT6）加以鉴别［19］。平滑肌瘤的梭形细胞形态与肌纤维瘤类似，且也表达SMA，是肌纤维瘤重要且困难的鉴别诊断之一。但肌纤维瘤的梭形细胞对desmin和钙调蛋白结合蛋白（caldesmon）呈阴性，而平滑肌瘤的梭形细胞对这两种标志物都呈阳性［9］。此外，发生在颌骨的肌纤维瘤还应注意与牙源性纤维瘤相鉴别。然而，牙源性纤维瘤不具有典型的双相结构和明显的血管，且含有牙源性上皮成分，对细胞角蛋白CK呈阳性反应［5］。本病例中，肿瘤在镜下可见大量梭形细胞和明显的血管结构。免疫组织化学染色显示，黑色素瘤相关标志物（HMB45、S-100、SOX-10）阴性；血管相关标志物（CD31和CD34）阴性；desmin阴性排除平滑肌瘤；再结合SMA和vimentin阳性，最终诊断为左侧下颌骨肌纤维瘤。

肌纤维瘤的病因仍未知，目前研究认为可能与遗传和创伤有关。血小板衍生生长因子受体β（platelet-derived growth factor receptor-β，PDGFRB）基因可促进间充质细胞的生长，包括血管和平滑肌，而这些细胞在肌纤维瘤的形成中起到重要作用。分子遗传学研究发现，家族性婴儿肌纤维瘤病的PDGFRB基因存在胚系突变，并以常染色体显性遗传的方式进行遗传［29］。Agaimy等［30］在75%（6/8）的散发性婴儿肌纤维瘤和69%（11/16）的成人肌纤维瘤中检测到了PDGFRB基因突变。此外，Koo等［31］发现肌纤维瘤的发生可能与PDGFRB/NOTCH3通路的激活有关，NOTCH2/3也可能是肌纤维瘤的候选致病基因。创伤假说认为成纤维细胞受到创伤刺激，在血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）的刺激下分化成原肌成纤维细胞（proto-myofibroblast），然后在转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）和纤维连接蛋白EDA片段（EDA-fibronectin）的影响下分化为肌成纤维细胞，这些肌成纤维细胞的过度增殖是肌纤维瘤发生的原因［32］。之前也有肌纤维瘤在外伤或拔牙后发生的病例报道［8，33］。本病例有拔牙史，提示肿瘤的发生可能与创伤有关。

部分婴儿肌纤维瘤/肌纤维瘤病可自行消退，然而成人肌纤维瘤尚未见可自愈的相关报道，因此手术是治疗的首选。肌纤维瘤为良性肿瘤，完全切除后很少复发，即使复发也可通过局部再切除控制［14］。因此，局部切除术或刮治术在保存患者的美观、功能及术后恢复方面更具优势［25］。

综上，成人孤立性下颌骨肌纤维瘤极为罕见，在颌骨肿瘤性病变的鉴别诊断中易被忽视，且该病的临床表现和影像学特征不显著，术前诊断极为困难，确诊主要依靠组织病理学检查和免疫组织化学染色结果，应注意与其他梭形细胞肿瘤相鉴别。成人孤立性下颌骨肌纤维瘤首选手术治疗，预后良好，完整切除肿物后一般不易复发。

参考文献略

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