牙科逐渐成为高风险职业，这里有6个警示案例

2023 年 12 月 26 日

牙科—并非是低风险职！

牙科—并非是低风险职业！

说到医疗事故造成医闹，许多人会认为那是内外科或其他大临床医生的事，与牙科医生关系不大。然而，最近，各地陆续发生一些医疗事故表明，牙科同样是一个高风险职业，稍有不慎就会造成患者极大痛苦乃至生命危险，作为当事人的牙科医生也难逃干系。

俗话说：常在河边走，哪有不湿鞋？口腔颌面部（包括牙齿）是人体的重要组成部分，口腔麻醉、口腔用药与口腔中各种操作，都需要用各种器械和药物，操作稍有不慎就可能导致事故发生，这里需要强调的是，各种事故既有主观原因，也有客观原因，但主观原因是首要的。纵观近年来口腔事故大体有以下几种。

一、局麻导致心脑血管疾病恶化

笔者在《实用牙髓病诊疗学》第三版治疗并发症防治中新增一段：心脑血管疾病恶化。就是根据几年前发生的麻药配比不当造成事故而写的。例举如下：

●案例1 ●

北方某省口腔医院为一五十多岁患者局麻，使用利多卡因5ml加盐酸肾上腺素1ml作阻滞麻醉，注射后患者即出现高血压危象的症状，抢救无效死亡。

●案例2 ●

南方某省口腔医院为一五十多岁患者阻滞麻醉，同样采用5ml利多卡因加1ml肾上腺素，注射后患者出现呼吸困难，口吐白沫，测血压230毫米汞柱（收缩压），又误认为患者是药物过敏（过敏性休克以低血压为主要表现），再肌注肾上腺素1支，结果火上浇油，患者立马死亡。(本例详情几年前曾转发过)。

●案例3 ●

某西部省份一乡镇个体牙医，接诊一老年镶牙患者，在磨牙过程中患者感觉心里难受，该牙医误认为是晕厥反应，给予糖开水口服后继续磨牙，症状继续加重后送当地卫生院，结果诊断为心肌梗死。

●案例4 ●

最近发生的，我省某著名口腔门诊部，为一患者种牙（大概五六十岁），术前未量血压，据说十多天种过一次有量血压，上午8点多手术，术后到某卫生所静滴抗生素，下午4点多出现症状，晚上送医，结果是高血压脑溢血死亡。本例牙医是否有责任不得而知，但已造成严重医闹。

●点评 ●

上世纪使用2%普鲁卡因肾上腺素，肾上腺素含量为4万份之一，阻滞麻醉很不安全，由拔牙引起的死亡病例早有耳闻。目前，普肾虽然已停用，但各种含肾上腺素麻药在口腔仍在应用，包括进口必兰及斯康杜尼，这两种麻药肾上腺素含量为十万份之一，虽然较普肾低的多，但对有严重心脑血管病患者使用仍然不安全，尤其是注入血管。而使用利多卡因配肾上腺素，浓度可自行调节，配比得当既安全效果又好，成本也较低。

目前国内比较流行的配法是：用注射器抽少量肾上腺素，再全部推回，仅剩滞留在针头及针帽的少量，（约3滴左右），然后抽利多卡因3ml，据我估算肾上腺素含量大约在十万份之一左右，作阻滞麻醉是安全的。如要调节肾上腺素含量也很容易，利多卡因配的少些，肾上腺素含量就高，作浸润麻醉效果就好些，反之，老年人阻滞麻醉利多卡因多些，肾含量低些就会相对较安全。

提醒大家的是：推回肾上腺素针栓要完全到位，否则肾上腺素就会滞留较多，人体对肾上腺素极度敏感，尤其在血管丰富的口腔组织，注射少许就会引起心跳加速。我按2ml配作浸润麻醉，几乎没发生患者诉注射后心慌的，我的助手在一个月内就有两次，我告诉他原因（没推到底）后就没有发生过。

如果用在拔牙浸润麻醉，利多卡因要配3ml，配少了肾上腺素浓度高，拔牙时出血少，但在麻药退后会出现反弹，拔牙创会出现较多较长时间渗血。用于备牙及去髓浓度高些效果好，一般配2ml即可。

利肾的另一个配法是：用注射器将肾上腺素抽起来，使用时往5ml利多卡因安剖滴2-3D，就配成1:20万-1:12万的溶度，这个配比很准确。上述两种配法我的书中都有详细介绍。

二、误咽误吸器械

误咽系指器械滑脱被患者吞到消化道，误吸指吸入气管。这两种情况虽不会出人命，但也会造成患者痛苦及医疗纠纷，误咽发生率较高，但较容易处理，误吸则较麻烦，需要五官科专用器械取出，有的甚至要开胸取出，造成患者痛苦及医疗费用可想而知。上述两种情况在初学者易发生，需要掌握预防措施。

●案例5 ●

女性，29岁，患者已有8个月身孕。因左下磨牙疼痛前往某医院口腔科就诊，经下齿槽神经麻醉后开髓，在用手持扩大针去髓时针滑脱，随即检查口腔未找到针，又遍地找寻未果，期间患者有咳嗽一声。此后经X线检查发现针在右胸，急转上级医院五官科，后经气管钳取出。

●案例6 ●

女性，34岁，因双侧6深龋疼痛前往县城某诊所就诊，牙医予以左侧阻滞麻醉后去髓，因家离县城较远，要求右侧再治疗，牙医迎合患者需求再行右侧阻滞麻醉，麻药生效后开髓，用手持扩大针拔髓，术中扩大针不慎滑脱，欲用镊子夹持时不见扩大针，急送县医院行X线检查，发现针在右侧胸部，转省城医院五官科行支气管钳夹除未果，后转胸科开胸取出。本例发生在上世纪八十年代末，当事医生花费3万多元。

●点评 ●

上述两例均为下齿槽神经麻醉后发生的，该部位麻醉后部分病例可同时麻醉颊舌神经，患者舌后部失去感觉，针滑脱后吞咽或吸气时可毫无知觉的吸进气管，初始可能会有短暂咳嗽，此后气管适应便不再咳嗽。例5双侧麻醉舌部更毫无知觉，针滑脱在口腔中也更容易被误咽误吸。

此外，患者张口时间久，一旦停下容易产生口呼吸，针滑脱最容易被吸入呼吸道。当然，要预防器械误吸误咽，最根本的是术者要掌握预防措施，操作时注意患者体位，手指持针要稳。

一、其他事故

据网传，近年来儿童口腔就诊窒息死亡亦有发生，主要原因可能是幼儿畏惧看牙，哭闹造成的过度换气，也可能是原有基础疾病，在极度恐惧中加剧造成的。

此外，拔牙或洗牙后出血不止（前几天还网传湖南一26岁男子拔牙后出血不止，十多天后脑出血死亡），孕妇治牙用失活剂后发生流产，器械操作不当损伤患者某些组织器官，甚至连牙髓病误诊误治、正畸未达患者目的被告上法庭的都有。即使有些患者出现的问题不一定与牙科诊疗有关，但也有可能会被牵连，即使最后司法判定与你无关，被牵连的麻烦也足够让你头疼。

总之，牙医这行业并非是低风险职业，稍有不慎就有可能摊上大事，上篇博文提到双氧水冲洗致命事故，当事医生赔了42万，单位赔10万，教训极其深刻。

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