实战辨析｜不同临床条件下全程种植导板的应用体会（1）
精彩回顾：
一
临床背景
在前文中我们总结了自由手种植与导板引导手术的差异，特别是数字化引导的不翻瓣手术的优势与不足。
数字化引导下的不翻瓣手术优缺点：
优势：
减少术中出血
减少手术时间，且无须缝合
更好地维持血供
减少术后并发症，尤其是肿胀和疼痛
不足：
术者无法观察到解剖边界及重要结构
种植体植入位置、方向的可控性降低
难以实现对软、硬组织必要的同期调整
不可避免要损失部分角化龈
不同患者的临床条件对全程种植导板的使用提出了各种挑战，下面我们将通过几个典型案例，与大家一起分享与讨论全程种植导板的临床应用要点。
二
如何保证静态全程导板准确就位？
对于静态全程种植导板而言，术前进行口内就位精确度检查是非常关键的步骤；但某些时候我们会发现导板无法正确就位（图1）。
2.1 典型案例回溯：
下颌47缺失的简单种植案例（图1），使用牙与黏膜混合支持式导板，术前口内检查却无法正确就位（图2），导致不就位的原因是原始数据错误、导板设计错误还是3D打印精度不足呢？
图1 47缺失，骨量及角化龈充足，满足不翻瓣手术要求。
图2 术前验证导板就位，发现导环与黏膜不贴合，
观察窗中导板与基牙不贴合。
但导板在实体模型上却就位非常精确（图3）。
图3 导板在实体模型上就位精确。
一般而言3D打印静态导板的精度极高，不会出现临床所见的巨大误差。通过对患者口内及实体模型进行仔细检查发现，硅橡胶制取的工作模型在灌注超硬石膏脱模时，46远中的锐利舌尖在模型上发生了折裂，因此形成了就位时的阻碍点，造成导板无法正确就位（图4）。
图4 46存在锐利牙尖（绿圈），而在模型上发生折裂（红圈）。
找到原因后，通过口内调磨锐利牙尖（图5），消除导板就位阻碍点，从而使全程导板正确就位（图6）。
图5 调磨46锐利牙尖。
图6 多个观察窗检查导板与基牙贴合，确认导板精确就位。
最终顺利完成了不翻瓣全程导板手术（图7），精确植入泰山亲水种植体（型号：4.5* 10mm)，初期稳定性良好（图8）。
图7 牙龈环切刀开辟微创手术入路。
图8 全程导板控制泰山亲水种植体植入的
深度（横线）及轴向（竖线）（中图）。
旋入愈合基台，术后即刻CBCT显示种植体轴向及深度良好（图9）
图9 依靠全程种植导板实施微创精准种植，患者无术后不适。
种植体周围软硬组织整合良好，术后8周戴入正式修复体，以35N.cm力矩旋紧基台螺丝（图10）。
图10 术后8周完成修复，种植体开始负重。
完成种植修复后24个月复查，修复体形态完整、邻接及咬合良好，种植体边缘骨水平稳定（图11）。
图11 修复后2年复查，效果稳定（崔广博士手术及修复）。
2.2 思考：如何避免该类问题出现？
小结：将制作全程导板口内数据获取的方式从物理印模变为口内扫描仪（IOS）。
尽管越来越多的医生已使用IOS获取患者口内数据用于导板的设计；但仍有不少医生使用硅橡胶印模灌注石膏模型的方式制作导板（图12）。
图12 物理印模进行数字化设计容易出现误差。
尽管对于简单种植案例（特别是牙支持式导板）经验丰富的医生仍能获得满意的治疗效果，但笔者依然建议大家采用IOS的临床方案，不仅能避免实体模型破损的风险，还能获取更精确的咬合关系，利于传输与保存数据（图13）。
图13 IOS采集数据后进行数字化设计可有效规避上述误差。
三
GBR植骨结合应用静态全程导板
在一些需要组织增量的案例中，我们常会结合使用静态全程导板，主要目的是获得最佳的植入轴向与深度，在一些特别的案例中全程导板还能发挥其他的效能。
3.1 典型案例回溯：
一位糖尿病患者（血糖已服药控制）的35、45位点希望进行种植治疗，邻牙、软组织及修复间隙正常，CBCT显示45位点骨条件良好，但35位点存在大面积的囊肿，部分囊肿还位于骨内（图14）。
图14 35位点存在大面积囊肿及骨缺损。
利用IOS扫描&CBCT数据进行数字化手术规划（图15）。
图15 45位点采用不翻瓣全程导板手术、
35位点全程引导手术+囊肿摘除及水平向GBR植骨
35、45设计制作了静态全程牙支持式导板，均选择4.1*10mm泰山亲水种植体（图16）。
图16 35、45位点的全程导板及种植体型号。
3.1.1 45位点种植治疗过程：
45位点使用全程导板+不翻瓣手术预备窝洞，快捷、顺畅、高效（图17）。
图17 4位点全程数字化导板预备流程。
在预备过程中要注意仔细感知骨密度，以确认最终预备钻的型号（图18）。
图18 45全程数字化导板的预备流程
（注意设计图与手术实际的对比）。
泰山亲水种植体的植入扭矩 > 35N.cm，旋入愈合基台（图19）。
图19 种植手术时间约10分钟，术后患者无不适。
术后即刻CBCT检查显示：45种植体的轴向与深度良好（图20）。
图20 全程导板引导植入后即刻CBCT检查
45种植体的轴向及深度。
45位点术后8周戴入正式种植冠，完成修复（图21）。
图21 术后8周完成正式修复（崔广博士手术及修复）。
3.1.2 35位点种植治疗过程：
术前仔细检查导板的就位情况，确认精确就位后，再开始手术（图22）。
图22 检查就位时，要仔细观察不同
观察窗内基牙与导板是否完全贴合（箭头标记处）。
局麻后35位点做牙槽嵴顶正中水平切口及34近中垂直切口，要注意34近中垂直切口越过膜龈联合后的切割深度，以保护颏神经分支（图23）。
图23 35位点手术要注意切口设计及翻瓣的方法。
通过解剖冰鲜标本可发现颏神经出颏孔，分三支（朝向外侧，前外及中间）（图24），在颏孔外1cm范围内位置比较深，之后很快变表浅，朝向中线的分支仅位于黏膜下，越向前方越表浅。
图24 颏神经出颏孔后分布广泛而表浅，
在下颌后牙区手术时需特别关注。
（该图片所示颏神经解剖及分离由手术解剖班学员操作）
颊侧翻瓣后，进行组织减张，并检查松解效果（图25）。
图25 颊侧瓣减张后可轻松重叠舌侧切缘5mm。
然后对颊侧植骨区，脱粒刺车针去净炎性肉芽组织，并进行皮质骨打孔（图26、图27）。
图26 GBR前植骨区的正确处理很重要。
图27 植骨区完成处理后。
戴入全程导板后进行种植窝洞预备，同时为清理骨内囊肿的开辟入路（图28）。
图28 导板设计时，术者应与设计师确认手术方式，
以提前进行导板形态的优化，
防止翻起的软组织瓣对导板就位的干扰。
窝洞预备过程中，发现骨内囊肿，使用脱粒刺车针及带齿外科挖勺去净骨内囊肿组织（图29）。
图29 在骨内囊肿中清理出大量炎性组织。
35位点完成囊肿清除及窝洞预备（图30）。
图30 种植位点唇侧保留足够厚度的骨桥。
在导板的引导下植入泰山亲水种植体，初期稳定性良好，旋入高度为3mm的4.5mm直径愈合基台，颊侧骨缺损处可见部分种植体表面暴露（图31、图32 ）。
图31 在导板引导下植入4.1*10mm泰山亲水表面种植体。
图32 旋入3mm高度的愈合基台可简化后续的种植2期手术操作。
使用0.25g小颗粒Bio-Oss骨粉与CGF制作粘性骨，植入颊侧骨缺损区，外覆Bio-Gide胶原膜，水平褥式 & 间断缝合关闭创口（图33）。
图33 利用粘性骨良好的形态稳定性轻松完成缺损区植骨。
术后即刻CBCT显示：45种植体轴向及深度良好，原有的囊肿被彻底清除，颊侧植骨区形态稳定（图34）。
图34 种植体轴向及深度良好。
术后12天拆线，创口愈合良好，术后无麻木等不适反应（图35）。
图35 术区实现1期愈合。
35术后 6个月 CBCT检查显示植骨区整合良好（图36）。
图36 术后6个月植骨区已皮质化。
采用微创的二期手术方法，无需翻瓣，仅去除埋入的4.5*3mm愈合基台上方少量牙龈后，将原愈合基台更换为高度为4.5*6mm愈合基台，这样可最大程度降低二期手术对种植体颈部边缘骨及周围软组织的影响（图37、图38）。
图37 15C刀片偏舌侧预备的小切口暴露埋入的4.5*3mm愈合
基台（左），更换为4.5*6mm的愈合基台（右）。
图38 微创的二期手术避免了对唇侧软组织的损伤（左），
X片显示种植体周围骨结合良好（右）。
通过联合应用全程数字化导板与GBR植骨，我们在45位点获得了极佳的穿龈袖口形态及充足的种植体周软硬组织厚度（图39）。
图39 45位点实现了良好的软硬组织整合。
术后7个月，45戴入种植冠，以35N.cm力矩旋紧基台螺丝，尽管种植体大部分都位于再生骨的区域，但同样获得了非常牢固的骨结合强度（图40）。
图40 45戴入CADCAM基台 & 全锆一体冠，完成修复
（崔广博士手术及修复）。
3.2 思考：在需要进行骨增量的位点使用全程导板有哪些优势？
小结：
（1）有利于精准备洞，减少创伤、保护重要解剖结构。
（2）在条件欠佳的位点，通过术前虚拟设计获得最佳的“以修复为导向”的种植修复效果。
（3）降低术者的工作强度，将主要精力聚焦于软硬组织增量的操作。
（未完待续）
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