病例报告 | 成人“手术优先”术后开𬌗患者正畸治疗1例报告

2024 年 1 月 8 日

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引用本文：杨瑞婷，张洁，许雅芬，等.成人“手术优先”术后开𬌗患者正畸治疗1例报告[J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（6）：764-768. DOI：10.19538/j.kq.2023.06.022.

作者姓名：杨瑞婷，张洁，许雅芬，周迎

基金项目：长沙市自然基金项目（kq2208484）；长沙市2022年度指导性科技计划项目（kzd22070）；湖南中医药大学院校联合基金项目（2022XYLH136）；湖南中医药大学校院联合基金项目（2022XYLH128）；湖南中医药大学校级研究生创新课题（2022CX205）

作者单位：湖南中医药大学口腔医（学）院·长沙市口腔医院正畸科，湖南长沙 410005

通信作者：张洁，电子信箱：305966738@qq.com

常规的正畸正颌联合治疗一般采用术前正畸去代偿，手术矫正颌骨畸形，术后正畸精细调整咬合关系的方式进行［1］。此种治疗方式耗时较长，且术前正畸往往会加重畸形表现，无法满足对美观有较大需求的成年患者。近年来，随着术后患者面部美观与协调性的提高［2］，“手术优先”越来越受到成年患者的青睐，但由于术后常出现不同程度的开𬌗畸形，对患者后续正畸治疗提出了新的要求。开𬌗是指上下颌牙弓及颌骨在垂直方向上的发育异常，其临床表现为上下颌部分牙在牙尖交错位及下颌功能运动时在垂直方向上无接触［3］。这种畸形对患者的咀嚼、吞咽、美观甚至心理健康等方面均产生了较大影响。目前，临床上常采用治疗开𬌗的固定矫治装置有多曲方丝弓、种植钉支抗、上颌横腭杆以及后牙𬌗垫等［4］。本文报告1例应用固定矫治技术治疗“手术优先”术后开𬌗的成年患者，旨在对此类病例的诊断与治疗提供参考。

1 病例资料

1. 1 病史与检查患者女，28岁，以“偏𬌗手术后仍咬合不佳2个月”为主诉于2021-01-25日来长沙市口腔医院正畸科就诊，与患者充分沟通后，同意拍照并签署知情同意书。患者自替牙后发现上下牙不齐，在外院行正畸治疗；约8年前因左侧咬合不佳在外院行二次正畸治疗；2个月前因“面部偏斜”于外院行“正颌手术”，术后患者发现牙齿闭合困难，故来我院就诊并要求矫治。患者既往体健，否认关节弹响、疼痛史，无特殊既往史及家族史。临床检查：面部左右不对称，左侧软组织较饱满；上唇动态下不对称，右侧较左侧稍高，静态下基本对称；侧面为直面型，上下颌骨位置协调，颏部发育可。恒牙列17—27、37—47；21牙体可见变色，已行根管充填；双侧尖牙磨牙中性关系；17腭尖下垂，17、47有咬合接触，余牙开𬌗，前牙垂直向开𬌗约2.5 mm，前牙覆盖正常；上牙列中线偏左1.0 mm，下牙列中线偏左1.5 mm；上下牙列拥挤度为Ⅰ度；张口度约2.5 cm，开口型正常，双侧颞下颌关节未扪及明显压痛及弹响。全口曲面体层片显示：除17、47外，余牙未见咬合接触，18、28存在，38、48未见，21根管内见高密度充填物，根尖周未见明显异常。锥形束CT（cone beam CT，CBCT）显示：双侧升支高度不一致，左侧髁突形态异常，双侧髁突骨皮质连续。牙弓拥挤度：上颌拥挤1 mm，下颌拥挤0.5 mm；Spee曲线高度2 mm；Bolton指数：全牙比92.3%协调，前牙比77.4%协调。患者面像、口内像、影像学检查图像见图1。

1. 2 诊断骨性Ⅰ类错𬌗、安氏Ⅰ类错𬌗；开𬌗；上下牙列拥挤；21着色牙（根管治疗后）。

1. 3 矫治目标排齐整平牙列，纠正开𬌗，建立正常覆𬌗、覆盖，维持尖牙磨牙中性关系，口颌系统功能改善，使患者养成良好的口腔卫生习惯。

1. 4 矫治计划 ①减数18及28，金属自锁矫治技术；②排齐整平上下牙列；③匹配上下牙弓宽度，尽量纠正中线，改善上下咬合功能；④精细调整、维持。

1. 5 矫治过程口腔颌面外科会诊后发现无颞下颌关节疾病的急性期和进展期表现，可行正畸治疗；牙周基础治疗；拔除18及28。

矫治第1 ~ 9个月，全口粘接金属自锁托槽（非凡，德国），上下颌依次采用直径为0.36、0.46 mm的镍钛圆丝排齐整平。上颌依次采用直径为0.36 mm × 0.64 mm、0.46 mm × 0.64 mm、0.48 mm × 0.64 mm的镍钛方丝排齐整平，下颌维持。此时，除17、47有咬合接触外，余牙仍开𬌗。见图2。

矫治第10 个月，17、27粘接固定横腭杆，上颌换0.46 mm镍钛圆丝，压低17。第12个月复诊发现16、46开始产生咬合接触，16、17间植入种植钉支抗（图3）。后因16、17间种植钉支抗松动，故取出；又因17、47早接触，右上后牙出现咬合痛，上颌去除横腭杆，换0.48 mm × 0.64 mm的镍钛丝并加摇椅，16、15、14、24、25、26、27加𬌗垫，减轻17咬合负担并辅助压低后牙；后因患者出现前牙疼痛不适，上下颌换0.48 mm × 0.64 mm镍钛方丝，去除上颌摇椅弓。

矫治第16 个月，上下颌换多曲方丝弓，上下颌后牙弓丝加后倾（图4）。去除𬌗垫，前牙左侧短Ⅲ类牵引，右侧短Ⅱ类牵引。第17个月除27、37外，上下颌后牙咬合基本接触，前牙水平向开𬌗减小，23、24、34欠密合（图5）。上颌弓丝和37减小后倾曲，23、24、34三角牵引，继续调整咬合。矫治第23个月时，拆除全口固定矫治器，制作压膜保持器，进入保持阶段。

1. 6 矫治结果开𬌗纠正，上下牙列拥挤已解除，前牙覆𬌗覆盖正常，双侧尖牙磨牙中性关系，上下中线基本一致，面型维持。双侧关节无弹响及疼痛，开口度、开口型正常。术后全口曲面体层片显示：上下牙列存在咬合接触，牙根排列基本平行，根尖与牙槽骨未见明显吸收。CBCT显示矫治后双侧颞下颌关节较术前无明显异常。术后头颅侧位片显示骨面型无明显变化。见图6。垂直向异常指数（overbite depth indicator，ODI）无明显差异，牙齿变化差异显著，上切牙内收伸长，下前牙直立伸长，第二磨牙直立、压低，余牙三维方向位置均改变，前、后面高比减小，上下𬌗平面重叠。矫治前后的头颅侧位重叠图、第二磨牙重叠图及头影测量值变化见图7 ~ 8及表1。

2 讨论

对于开𬌗的成年患者，矫治前需对其形成原理进行分析判断。开𬌗形成的因素复杂，颅颌面骨发育异常、肌肉和软组织发育异常、口腔不良习惯、第三磨牙阻生、颞下颌关节疾病等都可导致开𬌗畸形的发生。近年来，随着“手术优先”治疗模式的快速发展，术后开𬌗畸形的患者逐渐增多。“手术优先”相较于传统正畸正颌联合治疗减少了术前正畸这一步骤。其术后形成开𬌗的原因为：正颌手术先将上下颌骨移动到正确的位置关系，牙齿去代偿未完成，此时牙齿相较于恢复正常的颌骨位置异常。此类患者可通过正畸治疗移动牙齿，完成牙齿去代偿。因此，控制牙齿三维方向的位置关系为矫治的关键，其中垂直方向的控制是正畸治疗的难点。本例患者正颌术后17伸长、腭尖下垂，17及47存在咬合接触，余牙开𬌗，同时头影测量分析显示其前牙唇倾。因此，竖直压低17、内收前牙并对牙的三维方向进行控制能有效解决开𬌗。

本例患者在正畸治疗前，第三磨牙向近中萌出，会对已经萌出的牙齿施加压力，最终牙弓中后段发生近中倾斜和向前的萌出［5］。拔除第三磨牙后，能防止开𬌗加重并减少开𬌗复发的可能性，还有助于缓解后牙区的拥挤。同时也能减少直立磨牙的皮质骨阻力，有利于磨牙的直立。

上颌横腭杆能有效压低磨牙，横腭杆距腭黏膜约2 ~ 5 mm，可利用舌肌的力量压低上颌磨牙，近年也有研究将横腭杆配合种植钉使用，以压低上颌磨牙［6］。横腭杆可在使用种植钉压低磨牙时防止磨牙颊倾，使磨牙颊舌侧同时压低，实现整体压低的效果［7］。本例患者在使用17、27固定横腭杆后，有效压低了第二磨牙，使第一磨牙产生了咬合接触，后又尝试使用种植钉辅助，但因种植钉植入失败而改用摇椅弓和𬌗垫。𬌗垫能覆盖伸长的磨牙，咬合时通过咀嚼压力压低仅有通过𬌗垫接触的伸长磨牙。摇椅弓也有压低并远中竖直磨牙的效果。Miyajima等［8］研究证实，用0.41 mm × 0.56 mm的镍钛摇椅弓联合尖牙区垂直牵引也能有效治疗开𬌗。本例患者在使用摇椅弓后，出现了前牙疼痛的情况，可能是摇椅弓在压低后牙的同时，对前牙也产生了少量的压低。为缓解患者前牙疼痛，后换用了多曲方丝弓获得持续轻力，并对各牙进行了三维方向的控制。

多曲方丝弓由从侧切牙开始弯至多个“L”形曲，增加了牙齿间弓丝的长度，获得了较弱矫治力的同时，减少了力的衰减，从而提供持续性的轻力［9］。其由多个垂直、水平复合曲组成，每颗后牙均有一个小复合曲，能使牙齿在三维空间上进行有效调整［10］。多曲方丝弓相较于无曲弓丝，能更好控制牙齿垂直向位置，使开𬌗患者分离的2个𬌗平面重合。在弯制多曲方丝弓后，根据本例患者后牙需要直立的程度，制作后倾弯（需要直立的角度越大，后倾弯的角度越大）。Kim［11］认为，后牙向远中分别竖直5、10、15°时，分别可在每侧牙弓提供1.5、3.0、4.5 mm的间隙。通过后倾弯能有效竖直后牙，也能获得间隙内收前牙。同时，本例患者也增加了垂直牵引，在前牙段主要是为了消除多曲方丝弓对前牙产生的压低的副反应，以防止前牙开𬌗的加重，同时也能伸长低于正常𬌗平面的牙齿，帮助完成牙齿去代偿。常规的Ⅱ类或Ⅲ类颌间牵引可能会导致磨牙伸长反而加重开𬌗［12］，针对此例患者，将多曲方丝弓技术配合了各种颌间牵引，左侧短距Ⅲ类牵引以解除左侧Ⅲ类咬合关系，右侧短距Ⅱ类牵引以解除右侧Ⅱ类咬合关系。

开𬌗畸形的复发也是临床治疗中一个比较棘手的问题，有研究表明，其复发率可高达40%［13］。开𬌗矫治维持长期稳定的难点主要是垂直方向上的保持［14］。开𬌗复发主要发生在牙齿和牙槽骨，其重点在于防止牙齿位置的变化。本例患者通过及时拔除第三磨牙、拆除矫治器后，佩戴保持器以预防复发。建立协调的口面肌功能，能辅助纠正开𬌗，也有助于维持矫正后的稳定状态。治疗后舌功能是否正常，舌体是否能适应新的口腔形态，对开𬌗患者牙齿矫治后能否保持稳定也十分重要，因此肌功能训练也被纳入了本例患者的正畸治疗中。

综上，本病例在矫治前明确了术后开𬌗畸形的形成原因，重点关注了对牙齿三维方向位置关系的控制，灵活运用多种固定矫治装置，通过压低后牙、内收前牙、恢复各牙齿正常的三维方向位置来纠正开𬌗。同时，在正畸治疗过程中配合肌功能训练，协调患者的口面肌功能，获得了长期稳定的矫治效果，提高了患者的生活质量。

参考文献略

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