根管穿孔的修复方法及操作要点

2024 年 1 月 19 日

作者〔日〕牛洼敏博

主译侯本祥李米雪子范金琪

· 穿孔的定义和原因 ·

Alhadainy对穿孔的定义为：医源性形成的根管和牙周组织之间的交通间隙。

穿孔可分为3类：① 牙颈部1/3处；② 牙根中部1/3处；③ 牙根尖1/3处。在牙颈部1/3区域，又可分为3类：① 牙冠部；② 髓底；③ 根管口侧方。在牙冠部，可再分为3类：牙龈缘上、牙龈缘上和牙槽嵴顶之间、牙槽骨下方。根中部的穿孔好发于磨牙的根管内侧弯曲处，分为带状穿孔和发生于中间部的侧方穿孔。另外，当根尖偏移、根尖破坏时，根尖部产生台阶的同时可能伴有根尖部穿孔。除此之外，牙颈部1/3处的穿孔与牙周组织相交通，预后差；1/3处的穿孔，如果存在外科治疗的可能，则预后良好。

穿孔可能好发于如下几种情形：髓腔入路时、根管内器械操作时和桩道形成时。在开髓时，要在对牙齿冠部髓腔解剖有充分了解的基础上形成髓腔入路，不能过大也不能过小。在如下两种情况下开髓时需特别注意：其一，在牙齿的冠部和根部非常长且牙根钙化根管重中；其二，近中根和远中根非常细窄。

在有关影响穿孔修复预后的因素研究中，Fuss等提出5个要素：① 穿孔时间；② 穿孔大小；③ 穿孔位置；④ 开髓的难易程度；⑤ 穿孔的修复材料。然而，现在认为穿孔位置、开髓效果和修复材料更为重要。穿孔位置的重要程度，主要体现在如果是根分歧处发生穿孔则预后差，不仅骨吸收会持续进行，牙周袋的交通可能也会加速牙周骨组织的破坏，导致预后进一步变差。

· 穿孔后外科治疗的适应证及MTA的特性 ·

开髓导致穿孔后，有必要仔细考虑是采用根管内的非外科治疗方法好，还是外科治疗方法好。修复材料的选择，主要考虑以Matrix为主的充填材料，这是以Lemon提倡的Internal Matrix Concept（图1）为基础的。Matrix的使用条件是止血充分、充填材料不能超填以免抑制上皮细胞的增殖等。现在随着MTA的出现，便不需要考虑这一理念了。

图1 IMC

Balla等提出，充填材料的主要特征为生物相容性高、没有毒性、与骨相适应的骨水泥材质、密闭性高等。实际使用中研究涉及的材料还有：牙胶、氢氧化钙和银汞等，而MTA是其中治疗效果最好的，是现今最值得信赖的材料。然而，MTA的操作性非常差，需要有熟练的操作技能。Baek等的研究对比银汞、Super EBA和MTA这3种材料对根尖周组织的影响，结果显示MTA的安全性最高。在临床效果方面，8年的随访结果显示，使用MTA的治疗成功率达92%。

实际治疗时的操作顺序为：① 术野的确认；② 肉芽组织的去除；③ 穿孔周围的次氯酸钠溶液清洁；④ 止血；⑤ 试充填器械；⑥ 充填；⑦ 完成（图2）。MTA充填时需使用充填器和携带器，与根管充填用的器械相似。