乳牙感染险致盲
原标题：Orbital Infection Threatening Blindness Due to Carious Primary Molars: An Interesting Case Report
龋齿是印度儿童中迅速增长的口腔健康问题。其在不同邦的发病比例从31%至89%不等，其中近85.07%的儿童需要接受牙科治疗。未经治疗的儿童龋齿不仅会引起疼痛，还可能引发感染。在英国哈罗地区对8岁儿童进行的一项调查中，因根尖周脓肿导致牙痛的发病率为48%。持续的轻度慢性感染可能损害发育中的恒牙胚和牙槽骨。急性根尖周感染可能导致罕见的并发症，如眼眶蜂窝织炎或眼眶脓肿，甚至造成视力受损或丧失。若不进行治疗，还可能引发海绵窦血栓形成或脑脓肿等严重情况，最终导致死亡。
病例报告
患者，男，10岁，因右眼疼痛肿胀并伴有2天来的视力受损来到眼科就诊（图1）。他的一般情况不佳，睡眠和食欲不佳，发热（99°F），呼吸频率为 28/min，心率为 84/min。检查发现，右侧眼眶明显肿胀伴突出（>8毫米）、重度结膜水肿、瞳孔固定且无反应、眼球僵直—全眼肌麻痹。眼底检查显示右眼视盘苍白，左眼正常。初步诊断为眼眶蜂窝织炎，并开始给予万古霉素500mg iv/tid，美罗培南500mg iv/tid，甲硝唑注射液35ml iv/tds，依酚氯铵注射液2mg iv/stat，甘露醇注射液150ml iv/bid，兰索拉唑注射液（雷尼替丁）50mg iv/bid，滴用 Dortas-T（20mg多佐胺+5mg噻吗洛尔）滴眼液每四小时一次。
图1
眼球严重突出，视力低下，右侧脸颊水肿和肿胀
耳鼻喉科会诊及鼻内镜检查结果显示右侧中鼻甲肥大伴有息肉状改变，右侧鼻中隔充血及鼻中隔偏曲。患者被转诊进行眼眶CT扫描（图2），结果显示右侧上颌窦炎、右侧面颊蜂窝织炎并向右侧眼眶延伸至外周脂肪垫的上中和下外侧部位，导致右侧眼球突出、结膜和眼睑发炎。
图2
CT扫描图像显示眼球位置的移动以及与之相应的视神经位置变化，同时显示出在眼外肌间隔区域有积液填充。
随后该患者被转诊到口腔颌面外科，检查可见右上第一乳磨牙和第二乳磨牙龋坏并伴有前庭沟消失。病因确定为右上颌乳磨牙龋坏引发的急性根尖周脓肿，继而累及上颌窦、眶下区域并扩展至眼眶内侧和上侧腔室，造成眼球突出和视力受损。在诊断为骨膜下眼眶脓肿后，计划进行紧急外科引流。在全身麻醉下，拔除了龋坏的上颌第一和第二乳磨牙，并通过Caldwell Luc入路（图3）探查上颌窦。排出了一定量的脓液，并小心地对上颌窦进行了冲洗，没有损伤恒牙胚。在最易引流的位置进行了眶下脓肿切开引流术，排出脓液。在右眉下方做了一个低位内侧切口，探查并引流了眼眶内侧、下侧及上侧壁，约排出10ml黄色粘稠脓液（图4）。抗生素持续使用10天。术后第二天停用了甘露醇注射液和激素注射。在随后的随访中，患者康复良好，炎症和眼球突出减轻，视力恢复。出院时给予眼部护理指导。三个月后，患者完全恢复了丧失的视力和眼球运动，未出现任何眼部后遗症（图5）。
图3
龋坏的离体乳磨牙
图4
内眦韧带附着点上方内上切口眶内探查减压术
图5
3个月随访，眼科并发症完全解决，视力恢复
讨论
牙源性感染通过肌肉附着点和筋膜平面的关系，沿着最易传播的途径传播。在儿童中，文献中发现眼眶脓肿最常见的病因是上颌窦炎或筛窦炎。已知上颌牙齿感染可通过以下途径涉及窦腔并经由以下途径向头颅的远处传播：(a) 从上颌窦到下眼眶裂和眶腔。(b) 通过翼腭或颞下窝、颈静脉窦、蝶腭静脉丛进入下眼眶裂的静脉。(c) 眼静脉、角静脉、额上静脉和眶上静脉之间的无瓣通道。(d) 通过眼睑、眼前间隔和进入眶腔的穿孔。在本案例中，感染从龋坏乳磨牙根尖处开始，波及上颌窦并穿透薄薄的眼眶底/下睑裂进入眼眶，随后可能从前部穿过眼间隔并在下眼睑积聚，病史显示眼球突出和结膜水肿症状首先出现，接着是下眼睑肿胀。
Allan等人在其综述中提到了基于受累部位的不同眼眶并发症，包括：(1)睑板前蜂窝织炎(2)眼眶蜂窝织炎(3)眼眶骨膜下脓肿(4)眼眶脓肿(5)海绵窦血栓形成。这里讨论的病例被视为眼眶脓肿，因为骨膜下剥离没有产生任何减压效果，只有在刺破骨膜后才得以完成脓肿引流。从牙源性上颌窦炎分离出的微生物在儿童中是独特的，其中11%为需氧菌和兼性厌氧菌，39%为厌氧菌，50%为混合感染。在9岁至14岁的儿童中，它被视为微生物种类改变的暂时阶段。9岁以下儿童一般从牙源性上颌窦炎分离出的常见微生物为需氧菌，而在成人中则多为多种微生物共存的情况。
眼眶蜂窝织炎的治疗依据感染的严重程度和扩散范围而定。尽管首选保守药物治疗方案，但其并发症发生率为20%，且有14%-33%的视力丧失风险。在本案例中，初始的经验性抗生素治疗未达到预期缓解效果，因此不得不紧急进行减压手术以避免视力恶化。传统上采用眼周切口排脓，但现在更倾向于实施鼻窦/鼻内镜/计算机辅助手术，因为它可以避免面部切口。
本案例强调了对儿童乳牙进行保健的重要性，如果不加以控制并且存在毒力强的细菌群落，可能导致感染远距离播散以及相关死亡率增加，如视力丧失甚至死亡。
参考文献
1. Grewal H, Verma M, Kumar A. Prevalence of dental caries and treatment needs in the rural child population of Nainital District, Uttaranchal. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(4):224–226. doi: 10.4103/0970-4388.57657.
2. Dhar V, Bhatnagar M. Dental caries and treatment needs of children (6–10 years) in rural Udaipur, Rajasthan. Indian J Dent Res. 2009;20(3):256–260. doi: 10.4103/0970-9290.57352.
3. Stepherd MA, Nadanovsky P, Sheiham A. The prevalence and impact of dental pain in 8 year old school children in Harrow, England. Br Dent J. 1999;187:38–41.
4. Adnan SB. Instructive case. A swollen eye. J Paediatr Child Health. 2000;36:179–181. doi: 10.1046/j.1440-1754.2000.00470.x.
5. Rosen D, Ardekian L, Abu El-Naaj I, et al. Orbital infection arising from a primary tooth: a case report. Int J Paediatr Dent. 2000;10:237–239. doi: 10.1046/j.1365-263x.2000.00198.x.
6. British society of paediatric dentistry A policy document on management of caries in the primary dentition. Int J Paediatr Dent. 2001;11:153–157.
7. Brook I. Brain abscess in children: microbiology and management. J Child Neurol. 1995;10:283–288. doi: 10.1177/088307389501000405.
8. Allan BP, Eqbert MA, Myall RW. Orbital abscess of odontogenic origin. Case report and review of literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 1991;20(5):268–270. doi: 10.1016/S0901-5027(05)80150-X.
9. Brook I. Microbiology of acute sinusitis of odontogenic origin presenting with periorbital cellulits in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(5):386–388. doi: 10.1177/000348940711600512.
10. Ferguson MP, McNab AA. Current treatment and outcome in orbital cellulitis. Aust NZ J Ophthalmol. 1999;27:375–379. doi: 10.1046/j.1440-1606.1999.00242.x.
11. Vairaktaris E, et al. Orbital cellulitis, orbital subperiosteal and intraorbital abscess. Report of three cases and review of the literature. J Craniomaxillofac Surg. 2009;37:132–136. doi: 10.1016/j.jcms.2008.10.007.
12. Ikeda K, Oshima T, Suzuki H, Kikuchi T, Suzuki M, Kobayashi T. Surgical treatment of subperiosteal abscess of the orbit: Sendai’s ten-year experience. Auris Nasus Larynx. 2003;30:259–262. doi: 10.1016/S0385-8146(03)00060-9.
13. Rahbar R, Robson CD, Petersen RA, DiCanzio J, Rosbe KW, McGill TJ, Healy GB. Management of orbital subperiosteal abscess in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:281–286. doi: 10.1001/archotol.127.3.281.
14. Fakhri S, Pereira K. Endoscopic management of orbital absessess. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39:1037–1047. doi: 10.1016/j.otc.2006.06.001.
作者：K. V. Arunkumar
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4759032/
点击下方名片，关注口腔医学网