限免课程|《完整病例必备要素》——赵吉宏&孙睿主讲

2024 年 1 月 20 日




病历是医务人员通过对问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录,具有法律效力,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。



然而在临床医疗过程中,总有一些医务人员和医疗机构并不重视病历的书写与管理,以至于产生医疗纠纷甚至在诉讼案件败诉。

可以说,在当前环境下,一旦出现医疗纠纷,病历一般都是决定医疗机构是否胜诉的关键我们来看几个案例

案例1
(2021)辽01民终20052号

林某某于2018年8月19日在某市口腔病医院拔除阻生齿,后因“左侧面部拔牙后麻木不适26天”就诊于某医科大学附属口腔医院。此后林某某多次就诊,于2019年6月17日诊断为左下牙槽神经损伤。林某某认为上述两家医院在治疗过程中存在存在问题,要求医院承担80%的赔偿责任,赔偿24万余元。

在案件一审阶段,法院认为——依据2018年8月19日某市口腔病医院的拔牙门诊病历,虽然已记载了诊断、治疗处置建议、并发症及相关风险等内容,但尚没有记载治疗措施的目的、替代治疗方案等内容。即只告知了治疗风险内容,但是没有告知如何避免风险的替代性方案,该项告知没有起到让林某某充分履行自身权利的作用——在本次医疗行为中没有履行充分告知行为,其在告知方面存在不足和瑕疵,应承担主要的赔偿责任,最终判赔118187.27元。二审维持原判。

案例2
媒体报道

南海区卫生监督所收到市民举报投诉,称南海某口腔门诊部的病历资料存在问题,执法人员立即对该口腔门诊部进行卫生监督检查。经执法人员核查,发现上述病历资料没有现病史、阳性体征以及诊断等内容,不符合《病历书写基本规范》第十三条第二款的规定。投诉人第二次到该门诊部进行复诊的病历资料中,未填写“现病史、既往史”等内容,不符合《病历书写基本规范》第十三条第三款的规定。

卫监部门依据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定,责令其改正违法行为,给予警告,并处罚款3万元。

案例三
规范病历拯救医院

在这个案例中,规范化的病历书写成功的“救”了这家民营医院,该案例在医疗圈中传播甚广

一位24岁的男子因胸闷胸痛到当地某民营二级医院就诊,次日凌晨状态稳定后取药回家休息。5天后,该患者再发胸闷、胸痛后不幸猝死。患者家属认为,医院在检查报告均有异常的情况下没有进行进一步的积极治疗,未尽到诊疗义务,最终导致患者死亡。后诉至法院,要求医方赔偿各项损失57.8万余元。

庭审过程中,法院调取了医方门诊电子病历系统后台数据库,涉诉的病历记载过程详细,叙述严谨。鉴定中心根据病历记录,判断出医方行为与患者猝死结果之间的因果关联度,建议为轻微责任程度。法院最终认可了鉴定中心鉴定意见。

就这样,通过这份病历记录的证据支持,院方对于患者死亡结果的原因力程度最终被认定为轻微责任,而非如家属主张的“未尽义务导致患者死亡”

由以上案例可以看出,规范病历书写及修改,提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷的发生具有重要意义。

为了避免医患纠纷,口腔医生的病历又该怎么书写呢?我们邀请——

  • 中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会主任委员、武汉大学口腔医院口腔外科主任,医学伦理委员会主任,主任医师、研究生导师——赵吉宏

  • 中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会青年委员兼工作秘书、武汉大学口腔医院口腔外科医师——孙睿老师

做客直播间,联袂讲授《完整病例必备要素》,课程限时免费回放,欢迎大家前来收看。

课程主题完整病例必备要素

主讲老师:赵吉宏老师、孙睿老师

课程形式:限时回放免费

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讲师简介

  PART 01  

▲赵吉宏老师

  • 赵吉宏,主任医师、研究生导师;

  • 武汉大学口腔医院口腔外科主任,医学伦理委员会主任,口腔颌面外科学教研室副主任;

  • 中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会主任委员,口腔美学专委会常务委员,口腔颌面外科专委会委员;

  • 中国整形美容学会口腔整形美容分会副会长;

  • 国际血管联盟中国分部专家委员会委员;

  • 湖北省口腔医学会常务理事,湖北省牙槽外科及镇静镇痛联合专委会主任委员,湖北省口腔美学专委会前任主任委员;

  • 武汉市口腔医学会常务理事,武汉市口腔颌面外科专委会主任委员。

▲孙睿老师

孙睿,中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会青年委员兼工作秘书,武汉大学口腔医院口腔外科主治医师


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