左右开弓取植体
原标题：Atypical Case of Three Dental Implants Displaced into the Maxillary Sinus
口腔种植修复已成为当代牙科的常规治疗方式，并且通常被认为是一种安全的外科手术，具有较高的成功率。然而，需要注意的是，与其他外科手术一样，这种类型的手术可能导致并发症。在某些情况下，这些并发症可以较为简单地解决，不会引起严重的后果；相反地，也存在一些更为严重的并发症，可能会危及患者的健康。
与手术相关的种植并发症包括出血、神经感觉障碍（由神经损伤引起）、邻牙受损、黏骨膜瓣裂开以及骨和种植体暴露。涉及上颌窦的并发症包括窦膜穿孔、窦腔出血、种植体或其他材料移位到上颌窦以及术后上颌窦炎。其中，最易发生术中并发症的区域之一是上颌后牙区。这个区域的特点是骨密度较低，无皮质骨部分，骨小梁部分较大，可能导致种植体稳定性较差，甚至失败。通常情况下，牙槽嵴吸收、上颌窦气化以及种植体周围组织的炎症反应可能导致种植体移位至上颌窦腔。
随着口腔技术的发展，出现了一些新技术来解决这些并发症，例如上颌窦底提升术和短种植体的应用。然而，这类意外仍然较为常见，在文献中常被引用。为了避免这些并发症，术前规划是必不可少的，必须评估是否存在垂直骨缺损，这可能不利于常规种植体的植入，尤其要考虑种植体是否会移位到上颌窦。文献中最常见的上颌窦并发症就是种植体移位，其主要处理方法是通过手术取出移位的种植体。然而，为了处理这一并发症，已经有多种不同的治疗方式被采用，从对移位的种植体进行观察而不进行干预，到采用经鼻内窥镜下手术取出，或是常规的Caldwell-Luc技术。关于种植体移位的发生机制也已经提出了各种理论解释。最重要的并发症是对上颌后牙区的处理不当，这可能会对种植体移位到上颌窦产生显著影响。
本研究的目的是报告取出移位至上颌窦的种植体的病例。
病例报告
患者，女，60岁，被转诊至里贝朗普雷图大学口腔颌面外科门诊，主诉三颗种植体移位至上颌窦内。其中两颗位于右侧上颌窦，一颗位于左侧上颌窦。据报告，患者8个月前接受了上颌种植手术。术后三个月患者反馈有疼痛感，并在前磨牙区域（特别是右侧）感到压力增大。在触诊右侧上颌窦前壁时，患者也有疼痛感，但没有口窦瘘的迹象（图1b）。
图1
a.全景X线片及三维重建CT扫描图像显示，种植体移位至上颌窦腔内，右侧上颌窦明显浑浊，但是，左侧上颌窦不存在浑浊
b.正面临床照片。
c.CT横断面扫描图像显示种植体移位至上颌窦腔内，右侧上颌窦明显浑浊，左侧上颌窦不存在浑浊。
经过全景X线片检查，发现在右侧上颌窦中有两个疑似种植体的影像，并显示出明显的鼻窦炎症状，包括上颌窦密度增高。左侧上颌窦中同样发现了类似的影像，显示有一颗种植体，但未发现鼻窦炎迹象。进一步的计算机断层扫描（CT）结果显示，种植体已移位至上颌窦腔内，右侧上颌窦有显著的密度增高表现；而左侧上颌窦并无密度增高的现象，仅能观察到种植体的存在（图1a和图1c）。
手术步骤
患者在局部麻醉下接受手术（图2a和图2b）。在手术开始前1小时给予口服抗生素预防（阿莫西林+克拉维汀，2.0g）。手术首先在双侧采用Caldwell-Luc入路法，并翻起一块梯形全厚粘膜骨膜瓣。将瓣膜颊侧面提起以接近上颌窦骨壁。使用低速直机和金刚砂球钻进行球形截骨。通过骨窗穿透并去除上颌窦膜以完全进入窦腔（图2c和图2d）。随即使用吸引器和Kelly钳识别并取出种植体（图2e和图2f）。去除右侧上颌窦内的炎性组织，并使用无菌生理盐水对双侧上颌窦术区进行冲洗。冲洗后，在骨窗处放置生物膜（瑞士Geistlich Bio-Gide）以保护窦腔（图2g和图2h）。再次用无菌生理盐水冲洗术区后，缝合瓣膜（图2i和图2j）。并使用阿莫西林和克拉维酸（1.0g）联合非甾体抗炎药进行抗生素治疗，每8小时一次，持续7天。嘱患者保持口腔卫生，并使用氯己定漱口液7天。嘱患者15天内避免使用黏膜支持式义齿，以防止缝合线裂开。术后恢复顺利。术后7天，患者复诊拆线并进行临床检查。手术后12个月，CT扫描显示上颌窦无密度增高现象，无鼻窦炎迹象（图3a至3e）。对患者进行定期随访，以便将来对缺牙区进行修复。
图2
a.临床照片显示右侧的临床视图。
b.临床照片显示左侧的临床视图。
c.临床照片显示通过右侧骨窗穿过黏膜以完全进入窦腔。
d.临床照片显示通过左侧骨窗穿过黏膜以完全进入窦腔。
e.临床照片展示了在右侧窦腔内使用Kelly钳移除种植体的过程。
f.临床照片展示了在左侧窦腔内使用Kelly钳移除种植体的过程。
g.临床照片展示了在右侧侧方骨窗内放置生物膜（瑞士Geistlich Bio-Gide）以保护窦腔。
h.临床照片展示了在左侧侧方骨窗内放置生物膜（瑞士Geistlich Bio-Gide）以保护窦腔。
i.临床照片展示了缝合后的手术瓣膜（右侧）。
j.临床照片展示了缝合后的手术瓣膜（左侧）。
图3
a.全景视图显示12个月后上颌窦健康。
b和c.三维重建的CT显示保存完好的骨结构。
d和e.咬合面图像显示上颌窦畅通
讨论
类似任何其他异物进入上颌窦内部一样，种植体移位可能导致上颌窦内的感染反应，进而可能扩散至其他腔室，如鼻旁窦、眼眶或颅内腔室，从而加重患者的病情。
因此，首选的治疗方法通常是通过手术去除这些异物。本研究中使用的手术技术是采用Caldwell-Luc入路法去除种植体，这种方法需要在上颌窦外侧壁打开一个骨窗，以便直接进入窦腔进行操作。文献中还报道了其他技术，例如经鼻腔取出上颌窦异物、经上颌窦侧壁内镜探头取出，以及在上颌窦前壁创建骨盖（bone lid）。
Felisati等人在2013年进行了一项分类研究，旨在简化并引入一种手术方案。在这篇论文中，作者对由牙科治疗引起的鼻窦并发症进行了分类，并建议对伴有鼻窦炎的种植体移位进行功能性内镜鼻窦手术（FESS）、种植体取出或口窦瘘（OAC）修复治疗。在本研究中，手术采用Caldwell-Luc入路去除种植体和炎症组织，因为这是一种简单的方法，任何有手术经验的临床医生都可以使用。未使用FESS手术，因为需要住院且上颌窦中没有口窦瘘。术后12个月的CT扫描显示，上颌窦无密度增高，提示上颌窦通畅正常。
涉及通过鼻窦通道利用鼻旁窦探针以保留双侧上颌窦的技术较为复杂，因为这些技术通常需要使用全身麻醉。此外，当异物位于上颌窦的前部和下部区域时，很难用探针取出异物。因此，在这种情况下，我们采用了一种直接从窦腔进入的技术，这在取出种植体时提供了更好的视野。
结论
可以得出结论，Caldwell-Luc手术方法是一种用于取出上颌窦内移位种植体的简便方法。所采用的技术是适当的，因为可以在局部麻醉下进行手术入路，并且在取出种植体期间可以全程直视。为了避免发生系统性问题，一旦发现种植体移位，应尽快取出种植体，或将患者转诊给颌面外科医生取出种植体。在伴有鼻窦炎的病例中，应当安排耳鼻喉科专家门诊，以评估所有鼻旁窦的健康状况。
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作者：João Felipe Bonatto Bruniera, Yara Teresinha Corrêa Silva-Sousa, Paulo Esteves Pinto Faria
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4617880/
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