楔状缺损树脂仿生充填技术与术后敏感控制

2024 年 1 月 21 日

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无意间看到了这篇文章，觉得对自己临床工作楔状缺损的充填技术有所帮助，于是转载过来和大家一起分享，这篇文章到现在已经十几年了，虽然有些陈旧，但阅读后还是有所收获，也正应为时间比较久远，作者是谁，已经无从查起，再此感谢作者的经验分享。

——超人不会飞

楔状缺损是一种临床常见的牙体硬组织疾病，主要发生于牙体颈部区域，通常可以引起牙本质敏感，深的楔状缺损可能导致牙髓感染甚至牙冠水平折断等严重后果。目前临床上治疗楔状缺损的方法主要是复合树脂类材料充填治疗，而充填治疗后易发生边缘微渗漏、牙本质敏感、充填体脱落、继发龋等问题。

大量的文献及教科书中归纳了楔状缺损的常见病因，如内部碎裂(合运循环导致颈部材料的疲劳)，不正确的刷牙法，酸蚀，等等。修复方式临床采用树脂充填，充填后另很多医生头疼的是术后敏感和脱落，还有一些不被注意的如边缘着色，牙龈退缩，牙体形态不协调等。如何避免上述问题，答案---在于医生规范化操作，和技术改良。

一、材料的选择

楔状缺损充填的材料也经历了数代的更换，早期的银汞材料到九十年代的玻璃离子，到后期的复合体(现在也在使用)到现在的树脂材料。

图1银汞充填(我九年前的填充病例)

不是所有的树脂充填材料都适合楔状缺损充填，在临床中很多医生选用后牙超硬树脂认为树脂越硬越好(如P60树脂)，这是很大的误区，也是导致填充失败的一个因素。

图2超硬树脂的树脂填充病例

如何选择楔状缺损填充树脂关键是对牙齿动态的轨迹分析(合运循环)。

在牙槽骨没有吸收的情况下拿上颌尖牙为例，咬合力可以引起牙齿的偏移，使充填体的边缘压力增加如选用刚性特别大的复合树脂则在最低的弹性模量下发生最大的形变，使牙体树脂粘接剂界面发生裂隙。所以，根据牙位和牙槽骨的吸收情况尽量选用弹性模量低的低填料复合树脂会更好如可乐丽等，它会将压力和张力分散到整个充填体上。但是修复术成功与否操作者的技术水平比材料选择更为关键。

图3牙体的受力情况

二、洞型的制备

楔状缺损树脂修复需不需要制备洞型是很多医生关注的问题。现代的树脂粘接剂已经发展到第七代，粘接力非常强，那么我们就不要洞型了吗?不可以，楔缺树脂修复是必须制备洞型的。

首先粘接力是理论测试，是在实验室得出的数据，是临床操作的必要参考，实践中口内的湿度是我们控制的难题，橡皮障技术很实用但是很多门诊和医院没有运用。

图4橡皮障下完成充填

其次楔缺所处牙齿的位置，应力比较集中。

图5应力集中内部碎裂

图6纳米树脂仿生修复双尖牙

再次，粘接基础都是建立在新鲜的牙本质表面，而在楔缺中大部分都是陈旧的，硬化的，龋坏的，必须去除以暴露新鲜牙本质表面。

楔状缺损树脂修复要如何制备洞型，建议采用圆内角小倒凹固位形。器械采用小号球金刚砂形成圆滑内角，顺应牙齿颈部弧度。适当的机械固位形+树脂的有效粘接+配合细节把握 =不脱落。

教材描述制备合壁洞斜面，目的是树脂与牙齿的过渡，使颜色更加协调.临床中是否必须这样做?

洞型简化图

我两年前对此进行改良，不制备合壁洞斜面，充填一样完美，后在国外一本资料中得以印证。反之制备洞斜面后，随着时间延长色素沉着带出现，原因是每年百万次的咀嚼周期导致洞斜面树脂粘接剂界面薄弱地带发生裂隙，色素沉着。

图7第二前磨牙楔缺色素沉着带

本病例是我三年前充填，制备洞斜面，现在发现近中有色素沉着带----百万次咀嚼周期后界面部分脱离。

树脂受限于牙体组织之内，是楔缺充填不脱落的关键所在。

三、楔缺的仿生处理---颜色

1、仿生处理之“白线”预防。边缘白线产生的原因可归纳为粘接剂边缘过厚，材料与牙齿没有完全贴合，抛光方向反向抛光压力过大，光照方向不正确等。

2、仿生之颜色模仿，在湿润的环境下比色，可以选择树脂深度梯度比色板也可以先固化小块树脂核对颜色。

图8树脂梯度比色板

在没有十分相似颜色树脂时，选用相近的，而后通过外染技术和内染技术完成颜色配比。下面病例是内染和外染技术结合完成仿生。

图9术前大面积楔状缺损颈部颜色

图10术中

图11 右上侧切颈部颜色（没有制备洞斜面）

图12 颜色仿生完成

四、楔缺的仿生处理---形态

形态与功能在牙体修复学中相辅相成，楔缺因所处位置大多在釉牙骨质界，是由冠到根部的形态过渡，解剖标志是颈嵴的凸起同时也是控制食物流向的关键部位，过凸会引起牙龈废用性萎缩，过凹会引起创伤。在楔缺的仿生中模仿冠根过渡是难点。

图13颈部凸度丧失图14进行颈部重塑

图15颈部凸度丧失图16进行颈部重塑

五、特殊效果模仿

色素沉着线模仿，最好选用内染。

图17尖牙有色素沉着线

图18尖牙模仿后。前磨牙略染配合尖牙过渡增加视觉效果

六、术后敏感控制

楔缺充填后出现冷热刺激痛等过敏症状是医生经常遇到的问题。有的还引起医患纠纷，本来就诊时没有不适症状，在医生充填后出现过敏症状，是我们很难解释的。所以操作中如何避免充填后敏感是把握这项技能的关键。

楔缺树脂充填后敏感的原因主要在于医生的术中控制，认真把握充填过程的每个细节完全可以避免术后敏感。

术后敏感的几个因素：

1、酸蚀深度大于粘接深度是术后即刻敏感的主要原因之一。使用自酸蚀技术可以解决这个问题。

图19很好自酸蚀系统

2、牙本质内外两条防线的控制是目前认为最有效最先进的预防牙本质牙髓损伤的方法。

内防线是混合层的形成----控制牙本质渗透性和控制牙髓组织夜外渗流率（建议必兰局麻下可以收缩血管，降低渗透和外渗流率）在近髓处牙本质小管直径变大小管压力也相应增大处理液处理粘接剂涂布后会出现太阳风洞现象---局部牙本质小管液体有发泡现象，如下图，直接填充后敏感症状还会发生，两次粘接剂涂布可以缓解。内防护控制不良是术后即刻敏感的主要原因。