颌骨囊肿刮除联合CGF治疗后延期种植1例报道
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作者：古秋华，刘雪梅，永川古氏口腔诊所；李菊，成都医学院第一附属医院口腔科
颌骨囊肿是口腔科较为常见的疾病，目前临床上主要以手术刮除进行治疗。根据组织来源，颌骨囊肿可以分为非牙源性颌骨囊肿和牙源性颌骨囊肿，后者发病率较高。颌骨囊肿多呈无痛性生长，会导致骨缺损、颌骨膨隆、面部畸形等，对于小型颌骨囊肿导致的骨缺损，1年左右可以恢复，但大型的骨缺损恢复较慢，并且难以恢复到原始的外形和骨结构，临床上为了修复骨缺损，通常采用人工骨或自体骨移植的方式进行骨再生。
浓缩生长因子（concentrate growth factors, CGF）有促进骨组织修复和再生的作用，同时还可以作为单一材料在骨缺损修复中使用；或者也可以与骨粉混合在一起使用，加速软组织的愈合和骨组织的修复。本研究拟探讨单独使用CGF 在颌骨囊肿术后骨缺损区的骨再生效果，现报道左下颌双尖牙区颌骨囊肿刮除+CGF 填塞+延期种植1 例，术后2 年复查，取得了良好的效果，为CGF可以促进骨再生提供了一定的临床证据。
1.病例资料
1.1一般资料
患者曾某，女性，43岁。因“左下后牙于外院拔除后1月，术区不适”于2019 年5 月31 日来永川古氏口腔诊所行口腔专科检查并咨询后期修复方式，述拔牙前后未行影像学检查，既往体健，否认有系统性疾病。
1.2 专科检查
未见明显红肿牙龈，17 近中邻牙合面可见一龋洞，已穿通髓腔，牙冠变色，牙合向过度伸长，冷热诊无反应，叩痛（+），探诊（-）；27 残冠，冷热诊无反应，叩痛（+），探诊（-）；47 缺失；35 缺失，且拔牙术区愈合欠佳，略红肿；34、36 叩诊（-），冷热诊无反应；45 远中邻牙合面见银汞充填物，冷热诊无反应，叩痛（-）；46 近中邻牙合面可见一龋洞，探针探查洞底有酸痛感，停止探诊酸痛即刻消失，未探及穿髓孔，冷热诊无反应，叩诊（-）；41 牙冠发黑，但未见明显龋坏，叩诊（-），冷热诊无反应。美亚光电锥形束计算机断层扫描（cone beam computedtomography, CBCT）[视野（field of view, FOV）为15 cm×9 cm]显示：17 近中邻牙合面低密度影，与近中髓角相通，17、27、41 根尖低密度影，41、42 牙槽骨吸收至牙根1/2 处，45冠部高密度影，46 近中邻牙合面低密度影，未与近中髓角相通，35 见一大小约为13 mm×7 mm×15 mm 的低密度影，烧瓶状，周围边缘清晰（图1）。
图1 术前CBCT影像注：图A为种植术前CBCT曲面断层影像（箭头①表示17根尖低密度影；箭头②表示27根尖低密度影；箭头③表示41根尖低密度影；箭头④表示41、42牙槽骨吸收至牙根1/2处；箭头⑤表示45冠部高密度影；箭头⑥表示46近中邻牙合面低密度影，未与近中髓角相通；箭头⑦表示13 mm×7 mm×15 mm的低密度影，烧瓶状，周围边缘清晰）；图B 为35术区CBCT矢状面影像（箭头表示13 mm×7 mm×15 mm的低密度影，烧瓶状，周围边缘清晰）；图C 为35 术区CBCT冠状面影像（箭头表示13 mm×7 mm×15 mm的低密度影，烧瓶状，周围边缘清晰）。
1.3 诊断结果
①左下颌骨囊肿；②35、47 牙列缺损；③17、27、41 慢性根尖周炎；④46中龋。
1.4 治疗
治疗方案：35 颌骨囊肿刮除+CGF 填塞治疗后，35 活动义齿或固定义齿或种植义齿修复，压低17，17、27根管治疗+冠修复，41根管治疗+树脂充填，45去腐后树脂充填，47活动义齿或种植义齿修复。因经济原因，患者此次仅要求处理35，拟行颌骨囊肿刮除+CGF填塞治疗及种植义齿修复。治疗过程如下。
2019年5月31日，35术区给予
图2 囊肿刮除及自体CGF制作、填塞过程注：图A为囊肿刮除；图B为刮除的部分囊肿；图C、D为压制的CGF 膜和团块；图E、F为CGF放入拔牙窝。
图3 术后35术区愈合情况注：图A为术后第4天，术区缝线在位，假膜形成；图B为术后第10天，术区拆线后；图C为术后第15天，术区软组织基本愈合；图D为术后1个月，术区软组织完全愈合。
图4 术后35术区复诊根尖片注：图A为术后第15 天根尖片（箭头显示35 术区低密度影）；图B为术后1 个月根尖片（箭头显示35术区牙槽嵴顶区域密度增加）；图C为术后半年根尖片（箭头显示35术区骨质形成）。
图5 35种植手术过程注：图A为35种植术前口内照（箭头显示种植术区）；图B 为35颊舌侧翻瓣后（箭头显示35颌骨囊肿刮除术后术区骨质恢复）；图C 为35种植备洞后（箭头显示备洞后颊舌侧无骨缺损）；图D 为35植入种植体并覆盖螺丝后（箭头显示覆盖螺丝）；图E 为35术区缝合后（箭头显示术区缝线）。
受疫情影响，患者术后1 年于2020 年5 月10 日来永川古氏口腔诊所复诊，35无咬合间隙，术区已成骨。于2020年5月12日行种植体植入术（DIO 种植系统），在4.1 mm×10.0 mm 植体上覆盖螺丝，采用4-0 缝线缝合术区（图5、6）。患者拆线后去外地打工，于2020年11月底返回重庆，于种植术后7 个月，2020 年12 月1 日行Ⅱ期手术，2020年12月20日取模，2021年1月9日佩戴种植义齿（图7）。
图6 种植术前及修复后的CBCT影像注：图A为种植术前CBCT曲面断层影像（箭头显示35术区牙槽嵴顶骨皮质连续）；图B 为35种植术区CBCT冠状面影像（箭头显示种植术前35颌骨囊肿刮除术区骨质形成，牙槽嵴顶骨皮质连续）；图C 为修复后CBCT曲面断层影像（箭头显示种植体位于两侧邻牙近、远中面的外形高点平分线上）；图D 为修复后35 CBCT冠状面影像（箭头①显示35种植体颊舌侧骨质包绕，位于中间，其延长线能与对颌牙的斜面相交；箭头②显示颏孔位置，种植体植入后未伤及颏神经，有安全距离）。
图7 35种植义齿佩戴过程注：图A为修复体使用玻璃离子水门汀（注册证号：国械注准20153630975）进行口外粘结；图B为35袖口，无红肿；图C为牙合面观，35修复体颌面开口处位于35颌面中央，树脂封闭颌面开口处；图D为颊面观，35修复体颈部平牙龈设计。
1.5随访及转归
患者佩戴种植义齿后，于术后1、3、11 个月复诊，35种植体松动度（-），周围牙龈未见红肿。影像学检查显示：种植体周围无暗影，骨密度正常，牙冠与基台密合良好（图8）。
图8 35佩戴义齿后复诊影像注：图A为2021年2 月25 日（戴牙后1 个月）复诊根尖片,基台与修复体完全就位，无残留粘结剂；图B为2021 年4月10 日（戴牙后3 个月）复诊的根尖片，种植体周围骨质均匀，种植体颈部牙槽嵴顶未见骨吸收；图C、D 为2021年11 月20 日（戴牙后11 个月）（CGF填塞术后2 年）曲面断层影像及口内照，种植体颈部牙槽嵴顶未见骨吸收，35颊侧未见种植体基台暴露。
2.讨论
颌骨囊肿是口腔颌面外科中的多发病与常见病，其发病率占口腔颌面外科常见病的第2 位。颌骨囊肿生长缓慢，早期可能无自觉症状，可以发生在颌骨的任何部位，随着囊肿的增大，会导致病变区域颌骨的膨隆和骨质的吸收，甚至导致病理性骨折，常常需要手术治疗。
本病例中，囊肿距离34、36 牙根较近，但34、36 牙齿冷热诊正常，无牙神经受损症状。囊肿距离临近牙齿的根尖孔≤1 mm 时，术后临近牙齿就有64.71%的概率发生牙神经受损。此囊肿考虑为牙源性根尖囊肿，因术前未行影像学检查、术后未行术区探查和刮治，提示医生在进行拔除术前常规行影像学检查，从而降低医疗风险。
刮除术是治疗颌骨囊肿最常用的方法，手术中需要尽量保留除手术入路之外的骨组织，将病变组织与骨壁剥离，彻底刮除囊肿和内容物。含牙囊肿与根尖周囊肿在刮治术后的复发率比较低，因为它们不具有侵袭性。如果囊肿体积很大，则大多先需要进行开窗减压术，减小囊腔的体积或者直径。
对于易复发、且有很大侵袭性的牙源性角化囊肿而言，先行减压术，后期进行刮治术可以降低囊肿的复发率，对于术后遗留的空虚骨腔，即使不做任何的处理，通过软组织的覆盖或者血块的机化都能达到自行愈合的效果，当然，也可以充填骨替代材料或自体骨。
术区延期愈合多是因为手术后遗留的无效腔导致，在临床治疗中，怎样修复颌骨术后的缺损区已成为研究的重点。根据颌骨囊肿的大小，直径＜0.5 cm 的囊肿称为小型囊肿，直径＞4 cm 的囊肿称作大型囊肿，直径为0.5~4 cm 的囊肿称作中型囊肿。小型颌骨囊肿导致的骨缺损平均需要1 年时间愈合，较大的则需要2~5年时间。
目前可使用各种骨替代材料、自体骨移植等方式促进大型颌骨囊肿术后的骨愈合，对于较小的颌骨囊肿术后的骨腔，多采取骨腔内血块形成、血块机化成骨或碘仿纱条或胶质银海绵充填缓慢成骨的方式。在口腔颌面部的骨组织修复中，应用骨修复材料和生物膜相结合的引导骨再生技术，已被证实具有较好疗效。
王鹏程等的研究发现，颌骨囊肿手术刮治后，使用人工合成的β-
CGF 是由Sacco 在2006 年发现的一种血液提取物，我国在2012 年首次引入，CGF 中有很多的生长因子和细胞因子，还有可以为细胞迁徙和黏附提供基质的三维纤维蛋白结构，目前已经广泛应用于在颌骨囊肿术后、种植外科、上下颌骨骨缺损的重建，具有良好的临床效果。
CGF在牙周和种植牙手术中可以作为引导再生的材料，可以与骨移植材料混合使用或单独使用，单独压成膜使用还有诱导组织再生的作用，除了一些小的颌骨囊肿，CGF单独放入直径为4~5 cm的骨缺损中，术后6 个月新生骨几乎可以充填整个骨缺损区域；如果不放入CGF，这些中大型的颌骨囊肿需要2~5年时间才能够愈合。
CGF中含有很多的生长因子和高浓缩的纤维蛋白，如类
吉喆将自体CGF 单独放入颌骨囊肿术后的骨缺损处与骨腔不放入任何材料的空白组进行对比研究后发现，CGF可以作为单一材料在骨缺损修复中使用，有促进成骨、加速新骨的作用，也有缩短治疗疗程和减轻疾病愈合痛苦的作用。苏铭扬等认为，对于颌骨囊肿术后的骨缺损，可以单独放置CGF，也可以将CGF剪碎后与人工骨粉混合搅拌，然后植入骨缺损区，两者骨修复效果差异较大，原因可能是CGF需要与骨替代材料混合后才能更好地发挥其“支架”的作用。比如CGF 联合Bio-Oss 骨粉充填骨腔，CGF中各种生长因子持续作用，能促进成骨细胞的增殖，CGF中的血管内皮生长因子（vascular endonthelial growth factor, VEGF）可以促进骨内血管的增殖，Bio-Oss 骨粉降解中释放的钙离子、磷离子，可以为新骨提供大量的矿物质。
李勇等对30 例颌骨囊肿手术后发生大、中型骨缺损的患者使用CGF 联合Bio-Oss 骨粉进行骨腔的充填，也证实此方法能有效促进软组织的愈合及骨组织的修复。本病例中，35 术区见一大小约13 mm×7 mm×15 mm 的低密度影，烧瓶状，周围边缘清晰；患者因经济原因，要求刮治术后术区仅作CGF 填塞；受疫情影响，患者1 年后才复诊，CBCT 检查提示骨缺损区已成骨。在CGF 的制备、剪碎及压模的过程中，必须严格遵守无菌原则，防止CGF 被污染，从而降低术后感染的风险。CHIHONG CPF-1 型离心机标准配置的采血管是1 支10 mL，每支需抽血约9 mL。
如果骨缺损比较大，需要采集4~5 支采血管的静脉血，并且要分配压成膜与切成颗粒的CGF的比例，骨缺损不大的情况下，可以增加压成膜的CGF量。目前有纱布碾压法、专用压制钳压制法和改造注射器压制法3 种方式可以将CGF 纤维凝胶压成膜，国内研究认为，这3 种方法对膜内细胞因子的释放量和CGF 体内的降解率没有显著差异。
本病例中使用的是专用压制钳压制法，因骨缺损不大，采集了2支采血管的静脉血，制备成CGF膜。CGF也可应用在因牙周炎、拔牙、外伤、囊肿等因素导致的骨缺损中，CGF 有强大的骨再生能力，可以促进牙槽骨缺损的重建；如在重度牙周炎、牙槽骨出现严重的根分叉病变中，使用CGF膜+引导骨再生+植骨技术后发现，CGF 可以明显提高根分叉病变中骨组织的再生能力；由于CGF 降解快，CGF 生物支架作用差，在直径＜2 cm 的颌骨囊肿骨缺损中，将CGF与植骨材料同时使用，3~12个月骨窗就可以达到Ⅰ期愈合，目前植骨材料与CGF 无统一的配比比例，在根尖囊肿中使用CGF，目前还需进一步研究其长期的安全性和稳定性。
本例患者骨缺损较小，且由于经济原因，要求骨缺损区只使用CGF，CGF填塞后，牙龈1 个月完全恢复；受疫情影响，术后1 年复查，35 术区骨缺损恢复，但很遗憾未能定期观察到骨缺损区骨再生的具体变化。
综上所述，CGF 有促进软组织和骨组织恢复的作用，针对小型颌骨囊肿术后的骨缺损，单纯植入CGF 生物相容性高，费用低廉，并且能够有效促进骨腔的愈合，骨缺损恢复后行种植体植入，手术风险小，成功率较高。遗憾的是患者由于经济原因，仅要求处理左下颌骨囊肿及35 种植义齿修复，暂时拒绝治疗口腔内其他患牙，并且受疫情影响，患者CGF填塞后1 年才复诊，未能及时观察骨缺损区的骨恢复状况。