数字化导板在复杂上颌窦底提升手术的应用1例
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作者：林锋，苏艳君，李焕，许志强，吴芃，厦门医学院附属口腔医院
CAD/CAM技术作为近些年发展起来的新兴技术，已被广泛地应用在口腔种植、口腔修复、口腔颌面外科等领域。常规的上颌窦外提升术皆为术者根据术前CBCT及临床经验进行操作，存在技术敏感性高的情况。本文将报告1例应用数字化导板指导侧壁开窗上颌窦底提升手术（暨上颌窦外提升术），治疗上颌窦底壁解剖结构复杂的上颌后牙缺失患者。
1.病例报告
患者，蔡某，男，34岁。主诉：左上后牙缺失数年。现病史：数年前因牙折裂拔除左上后牙，现自觉影响咀嚼，来我院求治。既往史：否认系统性疾病史及药物过敏史。口内检查：26、27牙体缺失，缺牙区软组织未见异常。牙槽嵴顶高度无明显降低，上下颌间颌龈距离约8~9mm。
术前CBCT示26，27牙缺牙区牙槽嵴顶距上颌窦底高度<2mm，缺失区相应上颌窦底壁见一不完全垂直骨性分隔。25牙根尖未见明显异常，28牙缺失（图1）。
治疗计划：因患者上颌窦解剖情况复杂，建议行数字化导板辅助左侧上颌窦外提升术延期种植修复。术前信息采集及导板制作：使用CERECAComnicam椅旁口扫仪（西诺德，德国），扫描获取左上后牙区局部三维数据，并以STL格式导出并保存。将口扫仪获取的数据与NewTom口腔颌面锥形束CT（QR，意大利）[扫描参数：轴位间距0.3mm，轴位宽度0.3mm，曝光时间3.6s，管电压110kV，测量视图（12×8）]获取的CBCT数据同时导入GeomagicStudio13软件（Raindrop，美国），进行拟合匹配。
于缺失牙手术区模拟植入种植体2枚。根据颌骨的解剖形态、上颌窦分隔及邻牙牙根位置，设计开窗位置及范围。开窗底缘为上颌窦底以上2mm，上缘为种植体所在的最高点，注意避免尖锐转折的边缘设计。为避开CBCT所示的上颌窦分隔，导板需设计为双开窗形式。为增加导板的精确性和稳定性，采用混合支持式设计（图2）。将数据导入D40II3D打印机（DentalWings，加拿大），选择光敏树脂材料制作导板。
术中操作：术前1周行牙周治疗。将导板于研究模型初步就位，检查导板的稳定性及密合性，消毒备用。局麻下，于缺失牙区牙槽嵴顶行“一”字形切口，25牙近中离龈乳头3mm处行垂直切口，翻全厚瓣，在保护周围软组织下充分暴露术区，导板初步就位，检查稳定性；在数字化3D打印开窗导板辅助下精确定位，4℃生理盐水冷却，使用UltraSurgery超声骨刀（啄木鸟，中国）微创开窗，完整剥离底壁及分隔处窦膜，向上提升窦底黏膜至术前设计高度后，放置Bio-Oss骨粉，上颌骨颊侧开窗处放置Bio-Gide膜，关闭软组织，完成手术（图3）。术后2周，CBCT示上颌窦外提升术区可见窦底高密度影像，高度>10mm（图4）。
2.讨论
在上颌后牙区常由于牙周疾病致使牙槽嵴吸收和（或）牙齿缺失后上颌窦腔的气化，最终导致缺牙区牙槽骨的剩余骨高度不足，从而影响常规种植体的植入。因此，在牙槽骨剩余骨高度不足的上颌后牙区进行种植手术时，常需要辅助上颌窦底提升，进行骨移植增量，从而增加上颌后牙区可满足种植体植入的剩余骨高度。
1986年，Tatum提出上颌窦侧壁开窗植骨术：在直视情况下分离上颌窦底黏膜，在上颌窦底黏膜与骨板间填充骨材料用于增加剩余骨高度，以满足后期种植体植入的骨高度需要。该方法尤其适用于连续多颗后牙缺失，牙槽嵴萎缩严重，上颌窦底到牙槽突之间的种植区垂直骨量严重不足的复杂临床病例。
上颌窦的外侧壁是上颌窦外提升术中侧壁开窗的常规手术入路。外侧壁存在影响开窗定点的因素，主要有厚度、血管走向、上颌窦分隔，邻牙的牙根，以及上颌窦黏膜是否存在异常等。上颌窦的气化使其往牙槽骨方向膨胀形成窦腔的扩大，周围窦壁变成了分隔状改变。
分隔通常位于上颌第一、第二磨牙对应的窦底区，最早由Underwood发现并描述为高度>2.5mm的上颌窦内的皮质骨凸起。而上颌窦分隔的存在对种植手术存在重要的临床意义。上颌窦分隔的存在明显增加了上颌窦底提升手术操作的难度。因此，根据分隔位置和高度的不同，通常采用凿断分隔或避开分隔的处理方式。
通过数字化技术可以在三维虚拟设计软件中将模型与CBCT数据进行匹配重叠，以此为基础设计出合适的侧壁开窗位置及范围，即计算机辅助设计。随后通过3D打印技术制作数字化手术导板，即计算机辅助制造。临床医生可以利用该技术在术前设计并规划种植体植入的精确位置，基于该位置来设计侧壁开窗位置和范围，以使移植的骨材料尽可能充分充填。
数字化导板模拟了颌骨的形态并在软件上准确标识需要规避分隔的位点，尽可能地减小开窗范围，同时降低窦膜破裂的风险。通过数字化外科手术导板来辅助手术，可减少窦膜穿孔以及损伤重要解剖结构的风险。国外有文献报道了不同导板在上颌窦外提升术的应用，显示其安全性优于传统自由手。
本病例所展示的数字化复杂上颌窦外提术开窗导板，可术前通过三维设计软件预先设计出相对安全的侧壁开窗口的位置及范围，利用3D打印技术制作导板，利于术者在术中精确定位，避开危险且复杂的解剖结构，降低手术风险。数字化上颌窦外提升术开窗导板也存在一定的缺陷。例如需要熟练掌握数字化软件及手术操作的人员；导板精度稳定性及可控性需要进一步改进。