看似牙槽脓肿，实则......
原标题：Tuberculous osteomyelitis of the mandible impersonating dentoalveolar abscess: a case report
结核病（TB）普遍被认为是一种主要在发展中国家流行的疾病。根据世界卫生组织（WHO）2011年的一份报告，有870万名患者受到结核病的影响，其中相关死亡人数约为140万。结核病有两种主要形式，即肺结核和肺外结核，其中肺结核更为常见。肺外结核（EPTB）可能影响的部位包括胸膜、淋巴结、腹腔、泌尿生殖系统、皮肤、关节、骨骼以及脑膜等。
骨骼受累表现为骨髓炎，可不同程度地累及股骨、胫骨、尺骨、骨盆、颅骨、指（趾）骨、颌骨以及其他小型骨骼，在颌面区域，患者常出现类似于牙槽脓肿或间隙感染的肿胀和引流窦道，影像学检查时，受影响区域可见弥散性透射区。本案例讲述的是一名21岁的男性患者，其患有合并肺部结核感染的下颌骨结核性骨髓炎。
病例报告
患者，男，21岁，吸烟，因右侧下颌肿胀、疼痛 20 天，同一区域流脓5天前来就诊。肿胀为自发性，伴有中度至重度、持续性和局限性疼痛。病史显示，他已持续1个月有轻微发热和乏力的症状。他曾被一位牙科医生开具抗生素进行治疗，但病情并未得到缓解。既往病史无明显相关性。
临床检查发现，右下颌区域可见一大小为4.2cm×3.5cm的弥漫性肿块，在其中心附近有两个排脓窦道（图1），可见黄色粘稠脓液从中排出。触诊时肿块坚硬，有压痛，局部温度升高。右侧下颌下淋巴结肿大，质地柔软、活动度良好且有压痛。口内检查发现46、47、48颊侧前庭沟消失，47可见龋坏，牙髓电活力测试显示47牙髓活力降低。基于以上发现，诊断为47相关的牙源性脓肿，然而，体重减轻和发热的病史引起了医生对结核病的怀疑。
图1
图片显示右侧下颌体区域肿胀和引流窦道。
全景片显示了一片弥漫性的骨质疏松区，从46牙的远中根一直延伸到下颌角，从46、47和48牙的根尖区域一直延伸到下颌下缘（图2）。CBCT图像显示，46和47牙区域的骨小梁结构发生改变，并伴有颊侧和舌侧皮质骨侵蚀（图3）。
图2
全景片显示下颌骨有弥漫性稀疏区。
图3
CBCT的轴向、冠状面和矢状面显示颊侧和舌侧皮质骨的侵蚀。
从排出脓液中获取的细胞学涂片显示有大量的炎性细胞、上皮细胞及少数巨噬细胞，提示该区域有肉芽肿形成。抗酸杆菌（AFB）检测结果为阴性。
建议进行相关检查以排除结核病。48小时后，曼氏试验结果显示硬结直径为18毫米。痰液抗酸杆菌（AFB）培养结果呈阳性（3+）。胸部X光片显示弥漫性不透明区域，提示存在活动性或既往肉芽肿性疾病（图4）。采用基于卡盒的核酸扩增检测技术（CBNAAT）对脓液和痰液样本进行检测，发现其中存在结核分枝杆菌，但并未检测到利福平耐药性。
图4
胸片显示弥漫性不透明区域。
因此，最终诊断为由肺部感染继发的下颌骨结核性骨髓炎。患者被转诊至呼吸内科，并开始接受抗结核化疗。包括每日固定剂量组合用药（异烟肼300mg、吡哆醇10mg、利福平450mg），以及乙胺丁醇100mg一日一次和吡嗪酰胺750mg一日一次。
在接受抗结核治疗一个月后，窦道完全愈合（图5）。三个月后拍摄的全景片横断面显示受累区域有正常骨质形成迹象（图6）。
图5
窦道完全愈合
图6
全景片可见正常骨质形成的迹象。
讨论
口腔结核病可能是原发性的，也可能继发于肺结核。继发性结核在成人或老年病例中更为常见，而原发性口腔结核通常影响较年轻的患者。结核性骨髓炎较为罕见，占骨骼结核的比例不足2%。颌骨受累的情况更为少见。
在颌面部区域的骨骼中，结核性骨髓炎可能影响下颌体、角、支、髁突，很少影响上颌骨。该病具有男性易感倾向，超过60%的病例发生在15岁以下。几乎有10%-50%的肺外结核（EPTB）患者存在肺部受累情况，因此所有结核性骨髓炎病例都应进行相应的筛查。病史采集时，应始终包含结核病（活动期或既往史）或与已知/疑似患者的接触史。
结核性骨髓炎通常表现为肿胀、疼痛、牙齿松动以及类似牙槽脓肿的排脓窦道。放射学特征与慢性化脓性骨髓炎相似，即弥漫性透射区和骨小梁结构改变。结核病在颌面部区域的其他表现形式有溃疡、肉芽肿、唾液腺及颞下颌关节受累，以及结核性淋巴结炎等。
诊断肺外结核病（EPTB）具有挑战性，因为获取的样本往往含有较少的分枝杆菌。虽然可以进行分枝杆菌染色和培养，但由于常规涂片显微镜法灵敏度较低，范围在0%-40%之间，因此阴性结果并不能完全排除结核病。因此，在可能的情况下应尽可能获取组织样本。活检虽然是诊断EPTB最有效的方法，但因其具有侵入性，并非所有情况下都可行。
辅助诊断方法包括结核菌素皮肤试验、干扰素-g释放试验以及胸部X光检查，但这些方法在区分活动性和潜伏性疾病方面潜力有限。目前最新的诊断手段是核酸扩增检测技术。Xpert MTB/RIF试验是一种新型基于卡盒的核酸扩增测试（CB-NAAT），被认为对快速诊断EPTB非常有用。该检测的整体灵敏度为83.1%，总体特异性为98.7%。根据世界卫生组织2013年的更新政策，使用CB-NAAT诊断结核病有可能替代显微镜检查，并可用于疑似肺结核和肺外结核的所有病例的诊断。此外，在怀疑多灶性骨骼结核（如主诉骨痛者）的病例中，可考虑进行Te99m-亚甲基二膦酸盐骨扫描。
对于颌骨结核性骨髓炎的所有病例，抗结核治疗效果良好，治疗时间通常从6个月至长达15个月不等。
结论
在处理上述病例中出现肿胀和引流窦道的患者时，结核性骨髓炎应在鉴别诊断列表中相对较高的位置。为此，需要更多的文献记录，以便此类疾病在教科书中占据更重要的位置，从而在诊断医生和临床医生的脑海中占据更重要的位置。
参考文献
1. Alamoudi AA, Al-Ahdal DA, Abdel-Alim HM, Al-Attas S, Khan EA.A case of mandibular tuberculosis osteomyelitis with no pulmonarylesion. Egypt J Oral Maxillofac Surg 2015;6:26–30.
2. Martini M, Adjrad A, Boudjemaa A. Tuberculous osteomyelitis: areview of 125 cases. Int Orthop 1986;10.
3. Sambyal SS, Dinkar AD, Jayam C, Singh BP. Primary tuberculousosteomyelitis of themandibleina 3-year-old child. BMJ Case Rep 2016.
4. Kamath AT, Radhakrishnan R, Bhagania M, Mohan A. Tuberculousosteomyelitis of themandible. JMaxillofac OralSurg 2015;14:200–202.
5. Saurabh S, Mall BB, Somani R, Mishra A. Tuberculous osteomyelitisof the mandible: a rare case report. J Indian Acad Oral Med Radiol2014;26:439–444.
6. Bansal R, Jain A, Mittal S. Orofacial tuberculosis: clinicalmanifestations, diagnosis and management. J Family Med PrimCare 2015;4:335–341.
7. Lee JY. Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis.Tuberc Respir Dis 2015;78:47–55.
8. Mohammed H, Assefa N, Mengistie B. Prevalence of extrapulmonarytuberculosis among people living with HIV/AIDS in sub-SaharanAfrica: a systemic review and meta-analysis. HIVAIDS Auckl NZ2018;10:225–237.
9. Assadi M, Nabipour I, Eftekhari M, et al. Diagnostic role of wholebody bone scintigraphy in atypical skeletal tuberculosis resembling multiple metastases: a case report. J Med Case Rep 2009;3:141.
作者：Harsha Popli,Ambika Gupta,Jatin Lonyal,Aarti Singh
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://doi.org/10.1051/mbcb/2022020
点击下方名片，关注口腔医学网