伴耳鸣患者不可复性关节盘前移位咬合板治疗一例

2024 年 1 月 22 日

作者：姜华杨淑芝徐鑫宇胡一帆李鸿波刘洪臣

病例信息

患者信息：女，32 岁。

主诉：左侧颞下颌关节疼痛2个月余。

现病史：1 年前左侧颞下颌关节弹响，2个月前关节弹响症状消失，出现关节区疼痛，未进行任何治疗，现前来要求治疗。患者表示有右侧偏侧咀嚼习惯，偶有夜磨牙和耳鸣。

临床检查：患者面部基本对称，开口度约23mm，开口型无明显偏斜，左侧耳后区触诊压痛（+），视觉模拟评分法（VAS）评分约3.6 分，患者全口卫生状况尚可。

影像学检查：锥形束CT（CBCT）显示，患者双侧髁突形态欠对称，双侧髁突硬化，左侧髁突骨皮质不连续（图1）。磁共振检查（ MRI）显示双侧颞下颌关节不可复性关节盘前移位，双侧关节腔积液，左侧较明显（图2）。

图1 患者治疗前CBCT

图2 患者治疗前MRI 影像。A 为患者右侧闭口位；B 为患者左侧闭口位；C 为患者右侧张口位；D为患者左侧张口位

诊断

① 双侧颞下颌关节不可复性关节盘前移位

② 双侧颞下颌关节骨关节炎

③ 耳鸣

治疗计划与治疗过程

治疗计划：① 请耳鼻喉科会诊；② 试行稳定性咬合板治疗（图3）。

耳鼻喉科会诊：行纯音测听、声导抗、咽鼓管压力检测。

专科检查：患者纯音测听提示双耳听力正常，声导抗双A，耳内镜双鼓膜正常，咽鼓管压力测定无明显异常。

耳鸣诊断：提示或与颞下颌关节紊乱病（TMD）有关。

临床疗效评价：① 最大开口度（MMO）；② 颞下颌关节区疼痛：VAS；③ 关节弹响；④ 耳鸣。

复查：CBCT复查显示，患者左侧髁突后斜面有新骨形成（图4~图5）；MRI 显示，右侧张口位髁突与关节盘相对位置有了一定程度的改变（图6~图8），耳鸣、关节弹响以及疼痛症状消失，开口度增大（表1）。

图3 患者佩戴稳定性咬合板

图4 患者治疗5个月后CBCT

图5 患者治疗前后关节CBCT对比

图6 稳定性咬合板治疗前后关节盘位置的变化。左侧为治疗前；右侧为治疗后

图7 患者治疗前后右侧关节 MRI成像。A为治疗前患者右侧闭口位；B为治疗后患者右侧闭口位；C为治疗前患者右侧张口位；D为治疗后患者右侧张口位

图8 患者治疗前后左侧关节 MRI成像。A为治疗前患者左侧闭口位；B为治疗后患者左侧闭口位；C为治疗前患者左侧张口位；D为治疗后患者左侧张口位

表1 治疗期间患者症状变化

讨论

关节盘前移位相关动物模型研究表明，当关节盘持续受压时，整个关节盘中软骨细胞数量显著下降，并且应力区软骨细胞排列紊乱、炎性细胞增多，出现纤维性变；研究表明，关节盘前移位患者滑液中可见多种细胞因子与蛋白酶，引起关节盘、盘后组织弹力纤维减少及关软骨降解，增加关节运动摩擦力，加快骨破坏^[1-2]。

患者治疗前 CBCT 显示髁突骨质破坏，患者经稳定性咬合板治疗6个月后CBCT结果示髁突后斜面有新骨形成，生物力学分析显示，关节盘移位患者关节区承受应力最大为正常关节的12.09 倍；稳定性咬合板能显著降低关节盘及髁突受压，改善关节区生物力学环境^[3-4]。

患者经稳定性咬合板治疗6个月后的MRI结果显示，关节盘相对位置得到改善。稳定性咬合板作为释放性咬合板去除正中咬合时的早接触𬌗干扰，去除非正中运动时𬌗干扰，以及建立稳定后牙支撑；减少髁突的顺旋受压，使颞下颌关节处于肌骨稳定位的作用。本病例中，患者经稳定性咬合板治疗后，关节区疼痛及开口受限得到缓解，髁突表面有新骨形成。与部分学者研究结果一致^[5-6]。

耳鸣是耳鼻喉科常见疾病，指人在没有任何外来声源的情况下感知到的声音。耳鸣在中国的发病率与全球数据一致，为4.3%~51.33%，其中主观性耳鸣占耳鸣患者中的绝大多数。TMD造成耳鸣的致病机制尚未明确，有学者认为，髁突移位压迫耳颞神经导致鼓室张肌反射性挛缩；颞下颌关节紊乱病产生的炎症病变通过岩鼓室裂/岩鳞裂向中耳传播，可能是其相关机制^[7-8] 。

参考文献

1.Liu Z, Qian Y, Zhang Y，et al. Effects of several temporomandibular disorders on the stress distributions of temporomandibular joint a：finite element analysis. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2016，19（2）：137-143.

2. Wang SH, Deng LQ, Li Ye et al. Differential gene expression in the condylar cartilage ofgrowing rabbits with temporomandibular joint anterior disk displacement-A transcriptomic study［J .］Arch Oral Biol. 2017, 74：92-100.

3. Kuzmanovic Pficer J, Dodic S, Lazic V, Trajkovic G, Milic N, Milicic B. Occlusal stabilizationsplint for patients with temporomandibular disorders：Meta-analysis of short and long term effects. PLoS One. 2017，12（2）：171296.

4. Alkhutari AS, Alyahya A, Rodrigues Conti PC, Christidis N, Al-Moraissi EA. Is the therapeutic effect of occlusal stabilization appliances more than just placebo effect in the management of painful temporomandibular disorders? A network meta-analysis of randomized clinical trials. J Prosthet Dent. 2021，126（1）：24-32.

5. Saha FJ, Pulla A, Ostermann T, Miller T, Dobos G, Cramer H. Effects of occlusal splint therapy in patients with migraine or tension-type headache and comorbid temporomandibular disorder：A randomized controlled trial. Medi⁃ cine. 2019，98（33）：16805.

6. Van Grootel RJ, Buchner R, Wismeijer D, van der Glas HW. Towards an optimal therapy strategy for myogenous TMD, physiotherapy compared with occlusal splint therapy in an RCT with therapy-and-patient-specific treat⁃ ment durations. BMC Musculoskelet Disord. 2017，18（1）：76.

7. Ferendiuk E, Zajdel K, Pihut M. Incidence of otolaryngological symptoms in patients with temporomandibular joint s. Biomed Res Int. 2014：824684.

8.彭勇新.不明原因耳鸣与颞下颌关节紊乱病的关系探讨［J .］中华耳科学杂志,2018,16（4）：538-542.

专家简介

姜华教授

姜华，口腔医学博士，解放军总医院第一医学中心口腔科主任医师、教授、博士研究生导师。2012~2013年公派美国塔夫茨（Tufts）牙学院访问学者。现任中华口腔医学会颞下颌关节病学及𬌗学专业委员会常委，北京口腔医学会颞下颌关节病学及𬌗学专委会副主委等。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第481期06~07版

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