12年后，植体掉进上颌窦
原标题：Unusual Case of Osseointegrated Dental Implant Migration into Maxillary Sinus Removed 12 Years after Insertion
口腔种植是一种成功率较高、对患者生活质量有很大积极影响的手术。然而，有时可能会发生短期和长期并发症的风险。上颌后牙区是较可能发生并发症的区域之一，对该区域的修复重建可能是口腔外科医生面临的严峻挑战。该区域通常具有较低的骨密度和骨质量、牙槽嵴吸收较快以及上颌窦气化等特点，可能导致种植体初期稳定性不足，甚至可能出现上颌窦穿孔并导致种植体移位。
使用短种植体通常允许在剩余的垂直骨高度上进行种植，但有时需要进行上颌窦底提升。为了避免并发症，精确的术前规划和丰富的手术经验至关重要。在牙科种植领域，种植体移入上颌窦并不罕见，这可能导致诸如鼻窦炎等严重并发症，原因是中断了黏液纤毛清除机制或引发了组织反应。
对于治疗种植体移入上颌窦的情况，主要有三种方法：经鼻和经口内镜手术，经口前路前外侧窗进入上颌窦的方法，以及不采取干预措施仅进行随访观察。然而，为了避免全身问题，建议尽快取出异物。尽管已经多次报道了种植体术中或早期脱位，但文献中仅描述了少数关于种植体晚期移位至上颌窦的情况。本研究的目的是报告一个罕见的病例，即种植体在行驶功能12年后移位至上颌窦。
病例报告
患者，女，61岁，吸烟，无任何未经控制的全身性疾病，在2015年6月因鼻窦问题就诊耳鼻喉科后被转诊至我科室。经过诊断，该患者患有鼻窦炎，并在右侧上颌窦中发现有异物存在，其他副鼻窦未受影响。通过全景X线片和计算机断层扫描（CT）显示，位于16位置的种植体已移入右侧上颌窦（图1）。由该种植体支持的修复体并未表现出任何松动迹象，口腔黏膜外观正常，且无口窦瘘形成的证据（图2）。
图1
a.术前全景
b.头颅侧位片
c、d.CT扫描X线片显示位于16位置的种植体移位到右侧上颌窦中，并有明确的鼻窦炎体征
图2
在拆除修复体后的术前临床检查中，观察到右上后牙区域。由于种植体移位进入上颌窦腔，位于16位置的种植体缺失。
根据病历记录，2003年4月为修复患者右上后牙区的牙列缺损，实施了上颌窦提升手术并同期植入种植体。植入了三颗粗糙表面的软组织水平种植体：14位置：⌀4.1 × 12 mm；16位置：⌀4.8 × 10 mm；17位置：⌀4.8 × 10 mm。手术采用侧窗入路方式完成，使用自体骨与牛骨的异种移植材料混合，并放置生物膜保护上颌窦侧窗。经过6个月的骨结合期后，为患者安装了临时的种植体支持的固定义齿，又经过3个月后完成了由金铂陶瓷合金制成的最终修复体。术后头几年对患者进行了定期随访，在过去十年间偶尔也进行了随访。不定期进行牙周随访。但并未针对种植体周围炎进行特殊治疗。X光片显示种植体周围骨损失和种植体周围炎逐渐恶化，导致种植体迁移到窦腔内。
2015年7月，通过Caldwell-Luc (CL)手术方法成功取出移位至上颌窦内的种植体。在局部麻醉下，通过上颌窦前外侧窗口入路进行手术。首先翻起颊侧瓣以接近上颌窦前壁骨质。然后利用直机和球钻完成骨切开术并进入窦腔。取出上颌窦黏膜，并在移除种植体后全面探查上颌窦。用无菌生理盐水冲洗后，采用简单间断缝合将瓣膜原位闭合（图3）。术后给予抗生素（阿莫西林克拉维酸钾875mg/125 mg）及非甾体抗炎药（布洛芬600mg），连续用药7天。术后两周内使用氯己定漱口液，直至拆线。术后恢复过程顺利，患者术后12个月的随访期内未报告任何鼻窦炎症状，CT扫描结果也证实了这一点（图4）。
图3
a.皮瓣抬高后的临床情况。
b.侧窗入路后右侧上颌窦的照片，显示继发于种植体移位的鼻窦炎。
c.用镊子取出种植体的图片。
d.种植体拔除并进行手术修正后的上颌窦状况。
e.移除的种植体口外视图。
f.缝合瓣膜并安装上部修复体后的临床状况。
g.取出种植体后不久右侧上颌窦的X线片。
图4
a.手术区域愈合后的临床观察视图。
b.侧位头颅X线片显示上颌窦内无异物迹象。
c、d.CT扫描显示右侧上颌窦黏膜厚度正常，且无密度增高（即无窦腔炎症或填充物）表现。
讨论
由于骨质较差和数量不足以及与解剖结构（如上颌窦）的距离较近，使得上颌后牙区成为并发症风险较大的区域之一。骨质疏松或种植体位点过度预备可能导致初期稳定性降低，从而诱导纤维包裹而非骨结合，进而导致更高的种植体失败率。牙槽嵴吸收以及上颌窦腔逐渐气化导致上颌后牙区骨高度降低，这是导致种植体移位至上颌窦的主要原因。术前CT/CBCT评估有助于研究剩余牙槽骨质量和数量，提示解剖标志，并有助于诊断可能存在的潜在上颌窦病变。计算机导航手术及使用手术导板同样有帮助，特别是对于经验较少的种植医生而言。手术规划错误可能导致种植体被植入骨质量、数量差的区域，进而引发上颌窦穿孔和种植体移位。若剩余骨高度不足，应考虑替代治疗策略，如短植体、倾斜植体或骨增量手术。
Regev等人在1995年报告了首例种植体移位病例；此后，在过去二十年间，越来越多的个案报告或系列病例在文献中被报道。大多数种植体会在植入后立即或不久发生移位：Jeong等人最近的一项研究指出，在回顾的文章中，只有7/49个种植体在植入一年后或负重后发生移位。虽然已经描述了早期种植体脱位的原因，但种植体在骨结合几年后移位至上颌窦的背后机制却难以理解。
Galindo-Moreno等人提出，与锥形且直径较大的种植体相比，柱形和直径较小的种植体移入上颌窦的发生率较高。这可能是因为锥形和大直径种植体具有更好的初期稳定性。Sgaramella等人也有类似发现：柱形种植体（62.5%）的移位更为频繁，但并未发现种植体直径与其移位之间的关联。
已有证据表明，已骨结合的种植体与上颌窦之间过于接近可能会导致并发症。种植体周围组织的局部感染可能使感染从口腔扩散至上颌窦。种植体周围炎的发展可能导致进一步并发症，如种植体移入上颌窦。种植体骨结合数年后移位的确切原因尚不明确。已提出三种可能解释晚期种植体移位的机制：感染导致的对种植体的炎症反应、由于咬合力分布不当引起的骨吸收，以及上颌窦内和鼻内压力变化产生的吸力效应。在本案例报告中，第一个原因可能是种植体移位的原因。无论何种原因，为避免进一步并发症，移位的种植体都应尽快从上颌窦中取出。
从上颌窦腔中取出异物可以采用不同的技术：通过口窦瘘拔除、直接经侧窗进入上颌窦的方法，以及经鼻或经口内镜手术。虽然文献报道中的大部分移位病例是通过CL手术（Caldwell-Luc手术）处理的，但采用功能性内镜鼻窦手术（FESS）的经鼻途径被认为更具微创性，它允许对上颌窦和其他副鼻窦进行内镜控制和治疗，这些副鼻窦可能因源自上颌窦腔的感染而继发性受累。当存在口窦瘘或异物尺寸较大时，可能需要采取直接手术方法。在本例中，由于患者当前经济状况较差，且在我院公共医院等待进行FESS手术的名单较长，因此选择了CL手术方式。此外，直接手术方法能够更好地可视化手术区域并去除大型异物（颈部直径6.5mm×长度10mm）。该手术在局部麻醉下进行，无需住院。术后12个月随访期内未报告任何临床鼻窦炎症状。CT扫描显示上颌窦无密度增高，提示窦腔通畅正常。
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作者：Mauro Laureti, Nicola Ferrigno, Daniele Rosella, Piero Papi, Francesca Mencio, Francesca De Angelis, Giorgio Pompa, Stefano Di Carlo
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5368374/
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