误诊启示！三例不同填充物致青年下颌智齿拔除术后干槽症
干槽症在青年下颌智齿拔除术患者中存在一定发生率，目前多认为其可能与牙槽骨壁急性感染有关。患者拔牙窝采用不同填充物封闭处理后，干槽症发生率显著降低。2016年3月—2017年9月，在统计收治277例拔牙窝采用不同填充物填塞的下颌智齿拔除术青年患者中，有23例术后发生干槽症，发生率为8.30%，其中6例早期误诊为术前肿痛，误诊率为26.09%。
本文回顾性分析临床资料较全且典型的3例误诊患者临床资料，旨在探讨不同填充物致青年患者拔牙创关闭不全、干槽症发生及早期误诊的原因。
案例一
男，18岁。以急性冠周炎入当地医院治疗，药物治疗1周无效后转我院。
口腔专科检查示：下颌左侧第三磨牙牙槽嵴顶黏膜轻度红肿，叩诊有一瘘口溢脓，疼痛不明显，开口度正常。
锥形束CT（CBCT）检查示：第三磨牙埋伏阻生，牙冠倒置，冠周有牙囊影像；牙冠近中与下颌管紧邻，未有骨壁保护。
诊断：第三磨牙埋伏倒置阻生伴发冠周炎。
给予抗感染治疗，半个月后复查炎症已消退，遂行下颌智齿拔除术。选择黏膜切口，翻瓣，凿骨、汽涡轮机钻磨劈冠拔除阻生智齿，咬牙止血，拔牙窝予胶原蛋白海绵填塞，黏膜缝合。术后第3日患者以明显自发痛入院复诊。
口腔专科检查示：创面无异常，牙龈红肿，下颌肿胀，无张口受限。
诊断术后肿痛，予常规抗感染、止血、止痛治疗，未见明显好转。术后第7日，疼痛加剧并向耳颞部、头顶部放射。1周后再次来院复诊，
口腔专科检查示：拔牙窝腐败坏死、血凝块脱落，牙槽骨壁外露，口腔恶臭，有触痛和叩痛。
X线检查未见残根、残冠、折裂牙。刮取牙槽骨壁内容物行细菌培养，检出厌氧菌、杆菌等病原微生物。
临床诊断：术后腐败型干槽症。
2d后麻醉下行拔牙创清创术，充分引流脓性分泌物，拔牙窝予明胶海绵联合硝基咪唑类抗菌药物填塞。7d后骨面有肉芽组织覆盖，拔牙创二期愈合，患者痊愈。
案例二
女，20岁。以牙龈反复肿痛入院就诊。
口腔专科检查示：下颌叩诊无松动，牙龈略红肿。
CBCT检查示：第三磨牙水平低位阻生，无对牙合牙，邻牙未见远中龋坏。
诊断：水平近中埋伏阻生智齿。
遂行下颌智齿拔除术治疗，手术选择黏膜切口，翻瓣，凿骨、汽涡轮机钻磨劈冠拔除阻生智齿，咬牙止血，拔牙窝予碘仿纱条填塞，黏膜缝合。术后第3日患者出现明显自发痛，入院复查发现牙龈红肿，诊断为术后肿痛，予常规抗感染治疗无明显好转。术后第5日疼痛加剧，并向下前牙、耳颞部、头顶部放射。
来院行口腔专科检查示：牙槽窝空虚、腐败坏死、血凝块脱落，牙槽骨壁外露，有口腔恶臭。
X线检查未见残根、残冠、折裂牙。刮取牙槽骨壁内容物送实验室行细菌培养，检出厌氧菌、杆菌等病原微生物。
临床诊断：术后腐败型干槽症。
于术后10d麻醉下行局部拔牙创清创术，3%过氧化氢溶液擦拭牙槽骨壁，去除周围腐败坏死组织，并用0.9%氯化钠注射液清洗牙槽窝，拔牙创予丁香油碘仿纱条填充，缝合固定，3d后仍剧烈疼痛，遂改用丁香油明胶海绵加硝基咪唑类抗菌药物填充，10d后骨面有肉芽组织覆盖，拔牙创二期愈合，患者痊愈。
案例三
男，23岁。以冠周炎反复发作入院就诊。
口腔专科检查示：下颌叩诊无松动，牙龈轻度红肿。
CBCT检查示：牙冠上方有骨覆盖，远中冠全部或部分位于下颌骨升支。
诊断：低位垂直型埋伏阻生智齿。
行下颌智齿拔除术，选择黏膜切口，翻瓣，凿骨、汽涡轮机钻磨劈冠拔除阻生智齿，咬牙止血，拔牙窝予明胶海绵填塞，黏膜缝合。
术后第3日患者出现明显自发痛，入院复查示：下颌肿胀，牙龈红肿，未见拔牙窝异样，诊断术后肿痛，予常规抗感染治疗无明显好转。
术后第5日，疼痛加剧，向下前牙、耳颞部放射，来院行口腔专科检查示：牙槽窝空虚，未见血凝块，口腔无恶臭。
X线检查未见残根、残冠、折裂牙。刮取牙槽骨壁内容物送实验室行细菌培养，检出厌氧菌、杆菌等病原微生物。
临床诊断：非腐败型干槽症。
于术后10d麻醉下行拔牙创清创术，用3%过氧化氢溶液擦拭牙槽骨壁，清除口腔周围腐败坏死组织，0.9%氯化钠注射液反复冲洗牙槽窝，拔牙窝改用丁香油明胶海绵加硝基咪唑类抗菌药物填塞，3d后患者症状缓解，7d后骨面有肉芽组织覆盖，拔牙创二期愈合，痊愈出院。
讨论
一、疾病概述
干槽症为口腔颌面外科下颌智齿拔除术后一种较为常见的严重并发症，尤其在第三磨牙阻生齿拔除中存在较高发生率，国内外文献报道发生率为3%～48%。随着填充技术的发展及在国内口腔医院的广泛应用，术后干槽症发生率已明显下降。智齿牙冠很少于青年阶段萌出，临床上青年拔牙患者以埋伏型阻生智齿尤为多见。随着青年拔牙患者的增多，术后干槽症发生率随之升高，但文献报道较少。术后干槽症主要以牙槽窝空虚、血凝块脱落、牙槽骨壁外露，疼痛向下前牙、耳颞部、头顶区放射及口腔恶臭等为主要表现。干槽症一旦发生，往往治疗周期较长，创面愈合时间延长或难以愈合，甚至出现牙槽骨局部组织坏死，给患者带来极大痛苦。
二、发病原因
干槽症发病的原因至今尚未阐明，给诊断、治疗及预防带来很大困扰。目前干槽症发病机制包括创伤学说、解剖结构学说、感染学说、纤维蛋白溶解学说，但均不能完整系统解释干槽症发生的原因。目前，临床上多认为干槽症是多因素作用的结果，Requena-Calla和Funes-Rumiche研究认为，术后干槽症虽然有众多因素参与，但是微生物感染可能起着决定性作用。胡开进等研究认为，干槽症的本质为急性牙槽骨壁感染，或称之为局限性骨髓炎。
本文3例青年患者，牙槽骨壁标本病原学检查均检出厌氧菌、杆菌等微生物，亦证实了本病与牙槽骨壁微生物急性感染有关。孟庆蓉等从1116例行下颌阻生齿拔除术患者中筛选出术后发生干槽症患者，均刮取牙槽骨壁内容物行细菌培养，均检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，而在未发生干槽症患者中难以检出，故认为术后干槽症主要与微生物感染和创伤有关，其中创伤为不可缺少的因素。手术导致牙槽骨周围软硬组织局部开放性创伤，拔牙创较易成为病原微生物入侵途径，致牙槽骨壁发生急性感染。
三、不同填充物填塞致下颌智齿拔除术创口关闭不全、干槽症的原因分析
拔牙窝填充术为预防术后干槽症较为重要的一种方法，目前已较为成熟。尤其随着医用生物材料的发展，明胶海绵等不同生物填充材料在术后封闭拔牙创、隔绝细菌、阻断病原微生物感染方面起到了极为重要的作用。此外，生物填充物还具有保护血凝块、减小拔牙创面、促进创面愈合等作用，兼之具有生物相容性好、无毒性、无排异反应、可吸收、对拔牙创自然愈合过程无干扰等优点，在国内口腔科已广泛应用，使得术后干槽症发生率明显下降，但文献报道其发生率仍为2.6%～18.0%。
许多学者指出，拔牙窝充填后干槽症发生的原因可能与填充物致拔牙创关闭不全，未能完全阻断微生物感染途径有关。本文3例青年患者，患牙均为解剖结构较为复杂的埋伏型低位阻生齿，术中去骨、截冠、增隙等暴力操作难免致周围软硬组织损伤，创口较大，填充物难以与创面充分接触，可能导致拔牙创关闭不全。
本文例2所用填充物为碘仿纱条，虽然抗菌谱广，但是存在异味、易松脱及需反复换药等缺点，增加了感染机会。另2例分别以明胶海绵、胶原蛋白海绵填塞，虽然在封闭牙腔、保护血凝块、促进创面愈合上更具优势，但是在吸收降解过程中亦可能过早脱离致尚未有肉芽组织萌出的创面暴露于口腔污染环境，加之绝大多数生物材料并不具有抗感染作用，拔牙创封闭后，牙槽窝缺乏预防性抗感染能力，尤其创伤后牙槽骨自身血运差、抗感染能力较低，使干槽症发生率大为升高。本文3例牙槽骨壁内容物经病原学检查检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，综合考虑不难排除其他因素致拔牙创关闭不全、牙槽骨壁急性感染可能。
四、误诊原因分析
1、发生率低，未能引起口腔医师重视。有文献指出，由填充技术所致术后干槽症发生率较低。尤其青年患者因骨机能活跃，对创伤有较强的修复能力，加之免疫力较高，术后干槽症发生率更低，文献报道发生率仅为0.1%。因此，口腔医师常忽视填充物致智齿拔除术后干槽症发生的可能，导致误诊的发生。
2、临床表现相似。干槽症早期自发性疼痛与术后肿痛均可发生于术后3～5d，临床表现多有相似之处，二者很容易混淆，导致误诊。本文3例青年患者均有早期明显自发性疼痛，接诊医师未能仔细鉴别，误诊为术后肿痛。
3、早期未行病原学检查。由于口腔医师长期对干槽症发病原因缺乏足够的认识，加之受拔牙技术进步等因素的影响，国内口腔医师对于疑似干槽症患者较少早期行病原学检查，造成一定误诊病例存在。
五、诊断及鉴别诊断
目前临床诊断干槽症多根据《口腔颌面外科学》诊断标准，有研究认为此实际上为描述性诊断，较易与术后肿痛混淆，并认为本病诊断应以牙槽窝空虚、血凝块脱落为标志，而对于二者的鉴别应看周围软组织有无明显红肿和张口受限。经过长期的临床观察，我们发现少数干槽症患者也可出现牙龈红肿、张口受限等表现，因此仅根据患者临床表现，还不足以鉴别二者。
故我们认为应从以下几个方面加以鉴别：
①病原学检查：干槽症患者刮取牙槽骨壁标本送细菌培养可检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，非干槽症患者则难以检出。
②疼痛性质：术后肿痛多为钝痛和胀痛，由局部创伤组织毛细血管、小动脉血管血液循环不畅，导致局部组织缺血、水肿，发生炎症，炎性因子刺激神经末梢引起。而干槽症疼痛则为放射性痛，可放射至下前牙、前颞、头顶等部位，但患者主诉多难以定位疼痛部位。
③疼痛进展特点：干槽症疼痛往往随病情于3～5d内急剧加重，而术后肿痛可于5d后逐渐缓解，且前者给予常规抗感染、止痛治疗无效。
本文例3为非腐败型干槽症，口腔无恶臭，早期疼痛更易与术后肿痛混淆，仅根据患者临床表现，很难与之鉴别，而病原学检查检出厌氧菌、杆菌等病原微生物，再结合患者临床表现，实际已不难诊断；其他两例腐败型干槽症患者，也通过病原学检查获得明确诊断。因此，我们认为病原学检查是二者鉴别诊断的关键，通过细菌培养寻找病原学证据，再结合患者临床表现，才能尽可能避免误诊的发生。
六、治疗及预后
目前国内外对于术后干槽症的基本治疗原则为清创、隔离刺激、止痛，并行敏感抗生素治疗。本文3例于麻醉下行清创术处理，对牙槽骨壁予过氧化氢溶液擦拭、同时清理周围坏死组织，以0.9%氯化钠注射液反复冲洗牙槽窝，并在对拔牙窝再行填充处理时，考虑填充材料难以致拔牙创完全关闭，封闭牙槽窝，以彻底阻断微生物感染途径；且拔牙创封闭后牙槽窝缺乏预防性抗感染能力，亦存在感染风险，故依据细菌培养结果给予明胶海绵联合硝基咪唑类抗菌药物填充，患者痊愈出院。
硝基咪唑类抗菌药物对厌氧菌较为敏感，具有较强杀灭能力，故与明胶海绵联用可增强拔牙创关闭后牙槽窝对敏感病原微生物的抗感染能力。值得指出的是本文例2在行清创术时，拔牙窝以碘仿纱条填塞，患者无明显效果，考虑碘仿纱条可能对病原微生物敏感性较低，遂改用丁香油明胶海绵加硝基咪唑类抗菌药物填充，患者症状缓解，拔牙创二期愈合良好，痊愈出院。提示如填充物选择不当、缺乏明确病原学诊断及针对性治疗，也可能造成治疗无效，导致拔牙创愈合时间延长，给患者带来不必要的痛苦。下颌智齿拔除术后干槽症患者一般预后较好。
综上所述，下颌智齿拔除术后干槽症的发生，可能与填充材料致拔牙创关闭不全，未能有效阻断微生物感染途径致牙槽骨壁急性感染有关。干槽症早期易误诊为术后肿痛，早期行病原学检查，并结合临床表现，可避免误诊的发生，及时控制病原微生物感染，有利于改善患者预后。
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