种植修复体与天然牙邻间隙为何越来越大了，嵌塞越来越严重了，如何处理？
随着种植技术的发展，种植义齿使用率：0.7%（1999-2000年）→5.7%（2015-2016年） 近年来持续增加。根据统计，种植义齿的10年中留存率为96.4%。因此种植义齿越来越成为牙列缺损患者的首选修复方式。而种植修复后的并发症也因此备受人们的关注。
常见种植修复后并发症：
●螺丝松动
●螺丝折断
●种植体脱落
●牙冠崩瓷
●邻接丧失（interproximal contact loss,简称ICL）
ICL是最为常见的种植修复后并发症。
ICL是指种植义齿与天然牙或修复体之间邻面接触区丧失，出现微小间隙。
ICL易造成食物嵌塞，给患者造成不适和异物感，严重则导致种植体周围炎的发生，最终造成种植义齿脱落，修复失败。
Varthis对192颗种植义齿进行3个月到11年的随访，发现ICL发生率为52.8%。Pang对384颗种植义齿进行了2-8年的随访，发现ICL发生率为59.9%。Byun等人报告在平均57个月的时间内，38%的评估部位出现ICL（近中20%）
ICL的测量：
通常使用30μm的牙线进行测量，根据牙线通过邻接区有无阻力，来判断ICL的发生但是存在一定的主观性。
一些学者选择使用塞尺进行测量，用10μm、30μm、50μm，70μm厚度的塞尺进行评估。Pang认为如果邻面接触区能插入超过50μm的塞尺，则被记录为ICL，而Varthis则认为应超过70μm。
而根据Thomas等人的研究，图A为戴牙后患者的石膏模型，图B为石膏模型的口扫模型，通过以腭与颊平面为基准的基线与随访模型进行叠加，颜色编码则反应两个模型的差异，将0.1mm-2mm之间的距离以不同的颜色表示，图C，D分别为随访时间点的X线片和临床照片，可见3，4间已存在邻接丧失。其检测标准为：测量阈值为0.1mm（紧密接触），＞0.1mm为邻接丧失。
ICL的发生可从天然牙的近中移位，种植体的生物学特性，合力作用，邻面接触区的磨损，修复材料的性能与固位方式等去探究。
天然牙的近中移位
Wat在临床中发现了一个有趣的现象，2010年一位患者在双侧下颌磨牙种植修复后1年发现种植义齿近中与邻牙之间出现间隙，该间隙不仅在口腔内上可检测到，而且在患者进食时也可感受到，然而当修复体重新放置在最初的石膏模型上时，却没有发现任何间隙存在。这个现象提示种植义齿和邻近牙齿的位置关系发生了变化。
研究表明颌骨从青春末期至老年期一直在生长和改建，而颌骨的生长和改建可导致牙齿的移动。Varthis发现由于颌骨的继续生长，导致牙齿在水平和垂直方向上的位置发生变化。上颌骨向下向前生长，同时远中牙槽骨壁发生骨沉积，近中牙槽骨壁发生吸收，从而迫使牙齿向下向前的移动。
而根据Bishara等报道，上颌骨和下颌骨的总弓长度20年分别减少了1.0mm和0.8mm，这与上颌骨和下颌骨每年0.005mm和0.004mm的牙齿近中移动相对应。
●生物学特性
种植体作为一种骨结合修复体，以“强直”的状态保持在颌骨的原有位置，不会因为颌骨的生长和改建而持续性萌出或移动，从而导致ICL的出现。天然牙齿通过牙周韧带与牙槽骨相连接，而种植体以骨结合的方式与牙槽骨相连接。
天然牙齿在功能状态下水平方向可观测到56-108μm的动度，垂直方向压入牙槽窝28μm，咀嚼停止后在1.5分钟内恢复到静止时的位置。种植义齿在功能状态下水平方向可观测到为10-50μm的动度，垂直方向压入牙槽窝<5μm。
●（牙合）力作用
在天然牙列中，牙齿之间的咬合力在功能期间增加，并且咬合力由相互接触的牙齿共同承担，其分力推牙齿向近中移动，但是由于牙周膜的缓冲作用一部分力向远中消散。此外牙周膜还可以作为压力感受器，通过相应的反射控制将神经末端的信息传递到中枢神经系统，避免咬合过载。
研究发现种植体的最小压力检测阈值明显高于天然牙。正是由于缺少牙周膜的存在，增加了天然牙齿和种植修复体之间出现ICL的可能。
Prakki等人研究发现天然牙齿邻面洞被充填后很少出现邻接丧失，但是种植义齿却比较多见，这也可以从侧面印证以上观点。
咀嚼过程中，牙齿发生2个方向的移动。
第一个是相对的横向运动，它发生于垂直于接触点连线的平面上，导致相邻牙齿的摩擦，邻面发生磨耗，这是牙周膜的弹性造成的。
第二个是前后运动，下颌后牙牙体长轴与切线方向呈远中向近中逐渐增加的分角，咀嚼时，垂直方向的力产生近中和舌侧的分力推动天然牙齿向近中移动。但是由于牙周膜的缓冲作用一部分力向远中消散。
因此，在天然牙列中虽然存在牙齿生理性移动和邻面磨耗，却很少发生邻接丧失。由于种植体的骨结合状态，咀嚼时，种植义齿邻近的天然牙不能将力向远中消散，还要吸收种植义齿全部的反作用力，增加了天然牙齿向近中移动的趋势。
●邻面接触区的磨损
邻面接触点的形状通常是椭圆形，靠近邻接区域的颊侧。随着时间的推移，磨损和生理性近中漂移可造成接触面形态的改变，接触面的大小和位置也随着年龄、牙齿位置和咬合力而变化。因为咬合力的颊舌向分力可使椭圆形的接触面变成肾形，这与接触面的平坦化有关，并且为牙列的移动创造了空间。
●修复材料的性能
牙齿的磨耗是一个长期积累和不可逆的过程，前磨牙平均每年磨耗量为17.3μm，磨牙平均每年磨耗量为35.10μm。牙釉质和种植义齿修复材料的物理性能差别较大，天然牙釉质硬度约在300-500Hv，陶瓷瓷硬度约在481-647Hv，氧化锆硬度约在1354-1378Hv，金属合金的硬度约在168-399Hv。
研究发现氧化锆比陶瓷，金属合金磨耗量少。这是因为氧化锆与陶瓷相比较，其硬度，弯曲强度，断裂韧性，以及密度均较高，使其能够在磨耗实验期间保持光滑的表面，并减少磨耗量。而陶瓷冠临床使用后随着时间的积累，会增加其表面粗糙度，从而增加磨耗量。
由于修复材料和釉质的物理性能不同，导致其磨耗程度不同。磨耗程度不匹配会导致修复材料或对侧牙列的过度磨耗，随着时间的积累导致修复体和口内其他天然牙的咬合关系不相匹配而造成干扰，增加ICL发生的可能性。因此定期复查与调和可降低ICL发生率。
Koori等研究显示，与天然牙或种植体相比，对颌牙为可摘除局部义齿时，ICL可减少0.381倍。合力的降低与磨耗与咬合关系的相匹配。
●固位方式
目前临床上种植义齿的固位方式主要为粘结固位和螺丝固位。
螺丝固位时机械植入组件的抗旋转和垂直差异，可能导致种植体修复或基牙的平移。轻微的旋转可能导致接触不一致，施加力到相邻的牙齿，进一步造成修复体和天然牙齿之间不必要的磨耗，增加ICL发生的可能性。
粘结固位将消除这一潜在的误差来源，则会存在由于术者操作不当，导致粘结剂过稠或过早凝固，修复体未能完全就位，形成咬合高点或邻接修复不良，增加ICL发生的可能性。
根据Yen等人的3.1年随访，具有外部六角形和内部八角形连接的的种植体近中邻接丧失明显大于内六角连接的种植体。显示基台的微动差异也是影响邻接丧失的影响因素。
●ICL近中大于远中
根据moeman等人对8个研究的系统分析，显示种植义齿的近中邻接丧失明显大于远中邻接丧失，约为2.1倍，分析其与天然牙列的近中移动相关。
统计近中邻接丧失率为44.2%（95%置信区间：30.6%至58.6%），远中邻接丧失率率为27.5%（95%置信区间：10.5%至55.0%），如图2和图3所示。近中邻接丧失的患病率很高，更常发生在近中邻接，与天然牙列的近中移动相关。
根据梁朝华等人回顾性研究，显示种植义齿的近中邻接丧失明显大于远中邻接丧失，分析其与天然牙列的近中移动相关。六个因素，包括患者年龄，种植体功能年限,牙间隙刷的使用频率
,单颗种植义齿或夹板式种植义齿,充填式牙尖和食物嵌塞，使用卡方检验和单变量GEE分析揭示与内侧ICL相关。然而，只有负载年限（>5岁）、牙间隙刷的使用频率和食物嵌塞在多变量GEE中表现出显著意义。
因此使用牙间隙刷，定期随访与调合有助于预防ICL。
●ICL的预防和修复方法
预防：
定期复查调合以恢复正常稳定的咬合关系，注意轻咬合时无接触，重咬合时轻接触的原则。
建议使用可摘保持器，减少天然牙的移动。
使用稳定连接的基台，减少基台微动，降低邻接磨损。
选取与牙釉质磨耗性能相近的修复材料，均匀适度的磨耗，更好地保护牙釉质。
由于颌骨持续性的生长和改建，建议在骨骼基本生长发育完成前推迟使用种植修复，一些学者建议20岁后再行种植义齿修复。
Ren等将种植修复体初期戴入时邻接紧密度设计为正常天然牙齿的3倍。通过3个月的随访发现：在修复体近中和远中的邻接关系紧密度均显著降低（P<0.001），与天然牙相近，说明故意增加邻接紧密度是非常不稳定的。可能是当固定种植修复体和相邻牙齿之间的邻接过紧时，产生的生物力学过程类似于正畸时使用的种植支抗，通过种植体施力到相邻牙齿上，导致邻牙移位，邻接紧密度会迅速减少。
Sarig等建议扩大修复体的邻接界面，从而增加牙齿位置的稳定性，该研究为修复体制作提供了生理性的指南，但未有进一步长期的临床观察来验证该方法的实际效果。
修复：
通过修复体的邻接面加瓷，以重新建立与相邻天然牙齿的紧密接触，通过术后2年的随访，同样获得了良好的邻接关系。但是对于一些使用时间较长或相邻牙间缺失空间较大的修复体，加瓷的效果是不理想的，可能出现崩瓷等并发症。此时则应拆除重做。
在修复体邻接关系不良的一侧用倒锥钻预备Ⅱ类洞型，以树脂充填，恢复紧密的邻接关系。这样处理的优点是花费低廉且不需要多次复诊，大多数患者能获得满意的治疗效果，但是部分修复体由于树脂底部瓷层的支持力不足，在咬合力的冲击下崩瓷，导致树脂充填物整体下沉或者部分折裂脱落。
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作者：许剑阳
指导老师：李超宏，杨宏业
编辑：周凌霜
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