【入围作品10-儿牙胖丁】我的2024-上前牙牙外伤的治疗决策
姓名：董XX 性别：男 年龄：13岁 就诊日期：2024.03.19
主诉：右上前牙外伤数十分钟
现病史：患儿家长述患儿数十分钟前于学校玩耍时不慎撞伤右上前牙，致牙体折断，携断牙立即于我院就诊求治。
既往史：体健。无特殊。否认系统性病史。否认过敏史。
检查：
精神状况良好，无嗜睡、头晕、呕吐等反应，上唇及颏部见挫裂伤。恒牙列期。
11牙冠多处折断，牙髓暴露，热刺激（无反应），牙冠松动度III度，去除牙冠碎片后牙根松动度I度，唇侧龈缘撕裂，渗血明显。
12牙冠向腭侧斜向折断，唇侧位于龈上2mm,腭侧位于龈下2mm，根管口暴露，探及鲜活牙髓，探痛（+），热刺激（正常），叩痛（±），松动度I度，唇侧龈缘撕裂。
辅助检查：
X线示11牙冠缺失，牙颈部多处横向低密度影，根颈部见一近远中及唇腭侧横向低密度影，唇侧平牙槽嵴顶,腭侧达牙槽嵴顶根方2mm，根尖圆钝，牙周膜增宽。
X线示12牙冠缺失，唇侧达牙槽嵴顶冠方4mm,腭侧达至牙槽嵴顶冠方2mm,根尖圆钝，牙周膜增宽。
诊断：11复合型牙外伤（复杂冠根折+半脱位），牙龈撕裂伤。
12复合型牙外伤（复杂冠根折+半脱位），牙龈撕裂伤。
治疗方案设计：保全治疗or保根治疗
A.断冠粘接属于保全治疗，是指利用自体组织恢复牙体的完整性，是复杂冠根折时首先应当考虑选择的方案。如果严格选择适应证，正确操作，断冠粘接可以达到较好的保全效果。断冠粘接的适应证比较严格，适用于冠中1/3处斜向牙龈下2 mm以内的冠根折。进行断冠粘接时应注意：1）理想情况是冠折起于冠中而止于龈下2 mm以内；2）粘接前需进行切龈手术，并使用排龈线。通过临床回顾性观察，发现2年断冠再接术保留率为94.47%。据报道，5年断冠再接保留率为90%。临床上断冠粘接失败多为二次外伤所致。
B.保根治疗是在保全治疗失败或不能进行时，保留和利用以牙根为主的部分牙体的治疗方案，主要包括：牙龈切除术及牙冠延长术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术、牙半切除术、牙根保留术等。
1.牙龈切除术及牙冠延长术适应证：折断线在牙槽嵴顶的冠方，龈袋超过2 mm，可采用牙龈切除术；折断线在牙槽嵴顶根方1 mm以内，可采用牙冠延长术。
2.正畸牵引术：正畸牵引术是通过正畸的方法牵引根尖端至龈上，目前临床应用已经比较广泛。正畸牵引术的适应证为：在根长和冠根比例（最低1∶1）能得到保证时，折裂线应位于牙槽嵴顶根方1 mm以上，牵引结果能达到断端裸露于龈上。
3.牙槽内牙根移位术：牙槽内牙根移位术是通过外科方法将根方断端拔出到龈上使断端暴露的方法。适应证如下：1）仅可用于牙根发育完成的病例，牙颈部折断线在龈下不超过4 mm，横断面为横向单发性牙折且折断线以上的断根大于或等于同名牙的冠长，否则不利于桩冠的固位及受力；可以通过牙槽窝内移动、旋转完成牙根断端的暴露。2）适用于已进行根管治疗或能够进行根管治疗的外伤牙，但是陈旧性外伤且根管闭锁的牙以及年轻恒牙除外。
4.牙根保留术：青少年患者中，部分冠根折患牙虽无法修复，但仍需保留牙根部分，可行牙根保留术，主要目的在于维持牙槽骨量。
CBCT辅助测量11牙根剩余长度约为11.32mm,以21牙冠长度为参考，测量得出21牙冠长度约为10.83mm，为保证生物学宽度，则11牙根需牵引至牙槽嵴顶冠方3mm（牙本质肩领2mm，龈沟1mm)，牙槽骨内牙根长度为11.32－3=8.32mm,无法达到冠根比最低1:1，故正畸牵引或牙槽内牙根移位术不适用于11情况，选择牙根保留术。
治疗方案：
1.11牙根保留术+活动义齿过渡性修复，成年后永久修复。
2.12活髓切断术+断冠再接术。
处置：碘伏消毒皮肤黏膜破损处，11口腔卫生宣教，刷牙、牙线、漱口水使用宣教。向患者交代病情、治疗计划、费用、预后等，患者知情并同意治疗。碘伏消毒，4%阿替卡因局部浸润麻醉，拔除牙冠上段碎片，拔髓，测根长平牙根断端11mm,机用镍钛根管预备至3504#，冲洗，干燥，试尖，达根长，热牙胶根充，流体树脂充填根管口。间断缝合龈缘撕裂处。
12碘伏消毒，4%阿替卡因局部浸润麻醉，电刀修整龈缘，止血排龈膏+排龈线双排龈，橡皮障隔湿，快速手机金刚砂球钻去冠髓，碘伏消毒，0.9%氯化钠棉球覆盖止血，iroot-bp直接盖髓，硅酸钙垫底，制备折断牙体，抛光，30%磷酸凝胶选择性酸蚀牙釉质，3M8代自酸蚀粘接系统粘接，松风流体树脂粘接断冠，固化，修整，调和，抛光。
医嘱：
勿用手摇晃患牙和用患牙咬硬物，避免再次撞击患牙；保持口腔卫生，进食后使用漱口水漱口，切勿因为受伤停止刷牙或者减少刷牙次数。外伤牙可能会出现牙髓炎、牙髓变性坏死、牙根吸收以及牙齿变色等情况，一旦出现需及时就诊处理。自服消炎药三日，预防感染，不适随诊。观察精神状况，若患儿出现精神症状不佳及时综合医院就诊处理。一周后复诊。
总结：牙外伤无论发生在成年恒牙还是在年轻恒牙，都应尽力保存牙髓。然而在年轻恒牙尤为重要，保存牙髓可以促进牙根的继续发育和根尖孔的形成。绝大多数的牙外伤发生在儿童和青少年时期，此时缺失牙齿会造成他们终身的影响。当年轻恒牙发生复杂冠折、脱位损伤或根折时，暴露的牙髓具有强大的愈合能力，所以此时应选择直接盖髓术、部分活髓切断术和冠髓切断术等保存活髓的治疗方法，以维持牙根的继续发育。牙外伤常常不是单一出现的病症，而是多种外伤类型复合，一旦牙外伤出现，儿牙医生需要步步为营，以最佳的治疗保证患者的功能及美观。患者对随访复查和居家口腔护理的依从性越好，越有助于外伤牙取得满意的预后效果。应建议患者本⼈、患儿家长或监护人关注外伤牙和软组织的口腔护理，细致的口腔护理可以促进牙外伤的最佳愈合，可使用0.12%的葡萄糖酸洗必泰漱口液。同时提醒患者避免参加对抗性运动，以防止患牙再次受伤。牙外伤治疗后必须进行随访复诊和检查。每次随访复诊除了询问病人的体征或症状外，还应进行临床检查和影像学检查、以及牙髓活力测试以及牙周探诊。冠根折至龈下患者应警惕腭侧深牙周袋行成，一旦行成深牙周袋，则应及时行牙周治疗。强烈推荐拍摄病人外伤的临床照片并记录病历。牙外伤的主要并发症有:牙髓坏死和感染、根管闭锁、多种类型的牙根吸收、牙龈缘退缩和牙槽嵴顶吸收。早期发现和处理并发症有利于改善预后。
文献引用：
1.复杂冠根折的治疗策略
张英中国医科大学附属口腔医院口腔急诊·黏膜病科，沈阳 110002
2.国际牙外伤协会2020年指南
来源24年KQ88&牙e家口腔征文大赛参赛选手：口腔医生儿牙胖丁