高清多图！口腔苔藓样损害两例分享！
苔藓样损害（lichenoid lesions），又称为苔藓样反应（lichenoid reactions），可累及口腔黏膜和皮肤。口腔苔藓样损害（oral lichenoid lesions，OLL）的临床表现类似口腔扁平苔藓（OLP），包括无症状白色网状条纹或斑片，或疼痛的充血或糜烂，常不对称分布。
口腔苔藓样损害的分类
根据诱发因素的不同，分为以下三类：接触性口腔苔藓样病损、口腔苔藓样药物反应、移植物抗宿主病的口腔苔藓样损害。
接触性口腔苔藓样损害（oral lichenoid contact lesions）属于变态反应接触性口炎，是迟发型变态反应。
临床常见邻近病损部位的牙体充填材料，如银汞合金（图1 A~B)，去除刺激后病情缓解或愈合（图1 C~D)。
图1 A~B为37可见银汞合金充填物，对应左颊和左舌腹黏膜见珠光白纹；C~D为将37银汞合金充填物更换为树脂材料，2个月后复诊，对应左颊粘膜白纹消失
药物性口腔苔藓样损害（oral lichenoid drug lesions）常由非甾体抗炎药、ACE抑制剂、β受体阻断剂、甲基多巴和降血糖药物等引起。近年来，有研究报道，抗肿瘤靶向药物如伊马替尼、吉非替尼等，也可引发苔藓样损害，此类药物引发的苔藓样损害可发生于用药后数周至数月，主要表现多为口内多处白纹伴浅糜烂（图2 A~B）。
图2 A~B为舌背黏膜白色网纹伴充血，左颊黏膜白纹伴充血糜烂
移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）发生在约65%的外周血干细胞移植及36%骨髓干细胞移植患者中，也见于器官移植患者。接受无血缘关系供体、供体或宿主年长，更易发生GVHD。典型的急性GVHD三联征包括皮肤红斑疹、腹泻、肝炎。常发生在移植后早期前3~4个月最常见。慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD）几乎可影响所有重要器官，但常累及皮肤、口腔、结膜和唾液腺。世界上每年约15000名患者接受异体造血干细胞移植，首次移植生存者中40%~70%会发生cGVHD。口腔病损发生于45%~83%的cGVHD患者，常表现为苔藓样损害和口腔干燥。病程持续数月至数年，需长期复诊。这类苔藓样损害的临床表现和组织病理与OLP不易鉴别。
值得一提的是，口腔黏膜广泛的苔藓样损害应当与乳腺外派杰病进行鉴别。派杰病是一种表皮内腺癌，按发生的部位分为乳腺型和乳腺外型，前者通常与潜在的乳腺肿瘤相关，后者合并潜在恶性肿瘤几率较前者小。皮肤病损与皮炎、湿疹相似，组织病理检查可见特异性派杰细胞（细胞较大，胞浆丰富透亮，核分裂象易见）。迄今累及口腔黏膜的乳腺外派杰病文献报道仅3例，口腔表现分别为广泛充血伴乳头样凸起、广泛红斑伴溃疡或广泛苔藓样损害。
口腔苔藓样损害的治疗
口腔苔藓样损害的治疗首先要去除病因，如更换牙体充填材料、更换可疑药物等。口腔药物治疗以局部治疗为主，同糜烂型口腔扁平苔藓的局部治疗。口腔GVHD的主要治疗目标是减少疼痛，缓解进食困难，提高生活质量。以口腔局部对症治疗为主，局部药物治疗同OLP。
相关病例
1.银汞合金相关口腔苔藓样损害
患者信息：男性，41岁。主诉：口腔白纹3个月，疼痛1周。
病史：3个月前发现口腔内出现白纹，无明显症状，1周前白纹中心出现“溃疡”，疼痛。诉6个月前曾行牙齿充填治疗。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查：34、44颊面颈部见汞合金充填物，其对应颊黏膜可见珠光白纹，右侧白纹中心可见直径4 mm的糜烂面（图3 A~B）。
图3 A~B为44牙颈部见银汞合金充填物，对应颊粘膜见珠光白纹伴充血糜烂
初步诊断：口腔苔藓样损害。
疾病管理：
①药物治疗：地塞米松溃疡涂剂15g×1支sig.局部涂敷t.i.d.；
② 更换34、44汞合金充填物为树脂充填物，1个月后复诊；
③后续更换充填材料后1个月复诊，病损已消退。
诊断：口腔苔藓样损害。
诊断依据：
①珠光白色的网纹及糜烂；
②病损对应的牙颈部见银汞合金充填物；
③更换银汞合金充填物为树脂后黏膜病损消退。
2.慢性移植物抗宿主病相关型口腔苔藓样损害
患者信息：男性，43岁。主诉：反复口腔溃烂6个月。
病史：6个月前患者因“白血病”行“骨髓移植术”后不久开始口腔溃烂，进食疼痛，外院给予漱口水含漱后病情缓解。此后口腔溃烂时轻时重。目前尚在口服“抗排异药”（具体不详）。否认其他系统疾病史和药物过敏史。
检查：双颊均见较多珠光白色斑纹，伴充血，左下后牙前庭沟处见4 mm×12 mm的糜烂面（图4 A~B）。
图4 A~B为34牙颈部见银汞合金充填物，对应颊粘膜见珠光白纹
诊断：口腔苔藓样损害（慢性移植物抗宿主病相关）。
诊断依据：
①双颊珠光白色斑纹伴充血糜烂；
②病损出现于骨髓移植术后。
疾病管理：
①药物治疗：复方氯己定溶液300 ml×1支sig.含漱t.i.d.，地塞米松溃疡涂剂15 g×1支sig.局部涂敷t.i.d.；
②将曲安奈德注射液与等量注射用水混合后，于糜烂性病损基底行多点小剂量注射；
③若病情稳定，1个月后复诊；治疗期间若病情加重，及时复诊。
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