“皮质骨帐篷”技术重建下前牙区垂直骨缺损后种植修复一例

2024 年 5 月 7 日



本病例收录于星火计划2023年度病例


曾浩  夏海斌

武汉大学口腔医院种植科



基本情况

患者男性,23岁。

主诉  因军事训练受伤致下前牙脱位伴部分牙槽骨骨折1月余,考虑种植修复。

现病史  患者1月前因军事训练受伤,致使下颌前牙脱落伴牙槽骨骨折。右上中切牙2周前于外院行固定义齿修复。

系统病史  无系统病史及药物过敏史。

口内检查  31、32、41、42、43、44缺失,缺牙区牙龈愈合良好,近中缺牙区角化龈宽度不足4 mm,缺牙区唇侧存在明显塌陷(图1)。全口卫生状况一般,开𬌗。

口外检查  双侧面型对称,张口度正常,张闭口无明显关节弹响。

影像学检查  锥形束CT(CBCT)显示,下颌骨存在骨折裂影像。31、32、41、42、43、44缺失且牙槽窝存在低密度影像;下颌前牙区可用骨宽度不足6 mm(图2

术前虚拟排牙  数字化虚拟排牙提示,如不改变现有牙槽嵴高度,未来临床牙冠可能过长(图3)。


图1  患者治疗前的口内像


图2  患者治疗前的CBCT


图3  患者治疗前的数字化虚拟排牙




诊断和治疗计划

诊断  下颌肯氏Ⅳ类缺损;②开𬌗。由于患者拒绝进行正畸治疗,因此治疗主要为修复患者的下颌前牙。修复下前牙的方式有:活动义齿修复、种植义齿修复。患者选择种植义齿修复。

方案设计思考  在确定种植义齿修复的方案后,是否进行垂直骨增量时需要考虑的问题。选择不进行垂直骨增量,治疗风险低,但临床牙冠较长或可能需要制作义龈,美学效果较差;选择进行垂直骨增量,治疗风险高,但美学效果佳。鉴于患者希望恢复下颌前牙的美观状态,选择进行垂直骨增量以恢复美学效果。

对于垂直骨增量方式的选择,根据《国际口腔种植学会(ITI)口腔种植临床指南(第七卷)——口腔种植的牙槽嵴骨增量程序:分阶段方案》中对骨缺损的分类显示,本病例为3/4型骨缺损,优选方案为骨块技术和骨片技术。为减少患者的手术创伤,最终选择骨片技术中的皮质骨帐篷技术来进行垂直骨增量。

治疗计划  ①首先需要等待患者的牙槽骨愈合,这个过程大约需要2个月的时间,即在患者受伤3个月后再开始手术;②垂直骨增量:恢复患者牙槽骨的高度;③种植一期手术;④软组织增量:恢复患者的角化龈宽度,同时使唇侧轮廓更加丰满;⑤种植二期手术和临时修复;⑥永久修复。




治疗过程

垂直骨增量  切开翻瓣后观察到牙槽窝已经完成愈合并皮质骨化,从左侧外斜线取得自体骨块,并将其分割成两片以备使用。将嵴骨去皮质骨化以开放滋养孔,使用钛钉固定骨片,并在骨片与牙槽嵴骨之间留出空间以促进成骨。再生空间内充填自体骨与异种骨混合物,膜钉固定可吸收胶原膜以增强植骨材料的稳定性,充分减张后缝合创口(图4)。

术后两周拆线时的口内像可见,患者口腔卫生状况一般,术区愈合较好,伤口没有明显开裂(图5)。术后6个月的CBCT可见,垂直骨增量效果较明显;术前、术后即刻和术后6个月的CBCT对比可见,尽管骨移植材料有一定的吸收,但绝大部分都得到了较好的移植效果(图6~图7)。

数字化虚拟排牙  术后6个月时再次进行数字化虚拟排牙,术前和术后的排牙结果对比可见,临床牙冠的高度明显减少,垂直骨增量效果较好(图8)。


图4  垂直骨增量手术过程


图5  术后两周拆线时的口内像


图6  术后6个月的CBCT


图7  术前、术后即刻和术后半年的CBCT对比


图8  术前和术后6个月的数字化虚拟排牙对比


种植一期手术  对患者进行数字化设计制作种植导板(图9)。一期手术时可见,患者口腔卫生状况并不良好,33近中有牙结石。洁治后切开翻瓣可见,植骨区骨融合较好,骨片表面有新鲜血液渗出,但下颌骨正中联合两侧仍有有成骨不良表现。取出钛钉,戴入种植导板,预备种植窝,植入种植体(图10)。由于下颌骨正中联合两侧仍有骨缺损,故植入完成后考虑同期进行骨增量。使用自体骨屑与血浆基质膜混合为血浆基质骨块填塞于下颌骨正中联合两侧,在其表面覆盖血浆基质膜,充分减张后缝合(图11)。

种植一期术后拆线时的口内像可见,创口愈合较好(图12)。种植一期术后即刻和术后6个月的CBCT对比可见,二次骨增量后所有种植体唇侧均有充足的骨量(图13)。


图9  数字化设计制作种植导板


图10  种植体植入过程


图11  种植一期手术同期进行骨增量过程


图12  种植一期术后拆线时的口内像


图13  种植一期术后即刻和术后6个月的CBCT对比


软组织增量  种植一期术后3个月的口内像可见,牙龈愈合好,但存在角化龈宽度不足、唇侧存在轮廓塌陷(图14)。使用嵌入式(Inlay graft)软组织移植技术进行软组织增量,在患者腭侧获取结缔组织移植物,并采用明胶海绵保护创面;在下颌制备半厚瓣并进行根向复位,将结缔组织移植物从牙槽嵴顶插入组织瓣内,缝合固定(图15)。

软组织增量术前和术后4周的口内像对比可见,牙龈状态恢复较好,角化龈的宽度明显增宽,唇侧轮廓也得到了明显改善(图16)。


图14  种植一期术后3个月时的口内像


图15  软组织增量过程


图16  软组织增量术前和术后4周的口内像对比


临时修复  待种植二期手术牙龈恢复好后,导板下安装复合基台。在安装复合基台后的口内像可见,复合基台周围角化组织充足,软组织轮廓比较理想(图17)。安装开窗转移杆,制作刚性连接,制取印模制作临时修复体,调改后戴入患者口内(图18)。

永久修复  经过一段时间的塑形后,牙龈乳头基本上已成型图19。取下临时修复体后,牙龈袖口状态较好。制取印模,完成并戴入永久修复体(图20)。


图17  安装复合基台后的口内像


图18  制取印模、戴入临时修复体


图19  取下临时修复体后的口内像


图20  制取印模、戴入永久修复体




治疗结果

戴入永久修复体时的口内像可见,美学效果较好,患者对最终修复效果满意(图21)。治疗后3个月复查时的口内像可见,治疗效果非常稳定(图22)。3个月复查时的曲面体层片可见,修复体完全就位,骨高度维持在较好的状态(图23)。治疗前和治疗后的口内像对比可见,患者的黏膜高度有效恢复,角化龈宽度及轮有明显改善(图24)。


图21  戴入永久修复体时的口内像


图22  治疗后3个月的口内像


图23  治疗后3个月的曲面体层片


图24  治疗前和治疗后的口内像对比




治疗小结

1、使用皮质骨帐篷技术进行垂直骨增量的优势有:①骨片能够为再生环境提供支撑,维持增量高度;②相较骨块而言,骨片获得再血管化的速度更快。


2、使用Inlay软组织移植技术的优势有:能够在增宽角化龈的同时,部分增厚唇侧组织瓣;将瘢痕留在嵴顶。




专家点评——夏海斌教授

本病例为下颌牙列缺损伴有垂直向骨缺损,经治医师运用骨片技术进行垂直骨增量,重建了牙槽骨高度,并采用软组织增量技术使角化龈宽度及唇侧软组织轮廓得到了良好的恢复。骨片技术通过使用自体骨片构建骨支架并填充自体骨屑,为新骨的形成提供了稳定的空间。

在本病例的治疗中,经治医师选择皮质骨帐篷技术,避免了使用钛网带来的风险和暴露问题。尽管手术取得了成功,但软组织中仍残留了一定程度的瘢痕组织。这提示我们,在处理类似复杂病例时,应致力于减少手术次数和控制疤痕组织的形成。目前,骨片技术已成为我科室进行垂直向骨增量的常规方法。然而,关于该技术的临床研究尚不充分,未来我们需进一步规范其使用,并提高治疗成果的可预测性。医师在应用骨片技术时,也应准确把握好其适应症。




作者介绍

曾浩 主治医师

曾浩,博士,武汉大学口腔医院口腔种植科主治医师,中华口腔医学会口腔种植专委会青年委员,湖北省口腔种植专委会委员。曾获武汉大学口腔医学院青年教师讲课比赛第一名、第二届口腔种植修复辩论大赛优秀辩手、第十一届港澳台种植高峰论坛病例大赛三等奖等。目前已发表SCI论文4篇,中文权威及核心期刊文4篇。




专家介绍

夏海斌 教授

夏海斌,主任医师、教授、博士生导师。武汉大学口腔医院口腔种植科主任,中华口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员。中华口腔医学会口腔材料专委会常委,第二届湖北省口腔种植专业委员会主任委员。国家自然科学基金通讯评审专家。2007年赴美国阿拉伯马大学(伯明翰校区)牙学院留学一年。



来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第493期03~05

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