局麻后，暂时性面神经麻痹
原标题：Transient facial nerve palsy following dental local anaesthesia
下牙槽神经阻滞麻醉是一种常用的技术，用于确保在许多常见牙科手术过程的术中和术后缓解疼痛。该技术后有出现暂时性面神经麻痹的报道。面对此类情况时，了解何时应转诊进行进一步检查以及如何处理与面神经麻痹相关的即时问题（如角膜暴露）至关重要。
病例报告
患者，女，30岁，因反复发作的冠周炎接受全麻下左侧上颌及双侧下颌第三磨牙拔除术。
患者除此之外健康状况良好，无相关病史。值得注意的是，她既往无面部无力或贝尔面瘫史，也无偏头痛或其他神经系统疾病史。
除服用复方口服避孕药外，她未使用其他常规药物，且无过敏史。她最近完成了一疗程甲硝唑治疗。
左侧上颌智齿通过牙挺和牙钳简单顺利地拔除。下颌智齿则通过翻起颊侧全层粘骨膜瓣、去除部分骨质并分牙后拔除。术后使用可吸收4-0可吸收线缝合。
为处理术后疼痛，手术结束时给予长效局部麻醉。具体操作为实施双侧下牙槽神经阻滞麻醉。使用34毫米27号针头，每侧注射5毫升共10毫升0.5%布比卡因局部麻醉剂。
患者从全麻中苏醒后，发现左侧面部肌肉普遍无力。面部表情不对称，伴有唇部下垂和左眼无法闭合（图1）。值得注意的是，左侧额肌功能缺失。未发现其他神经系统缺陷。由于伴随的睑裂过大症状，立即寻求眼科意见。
图1
照片显示左侧面部无力，无法闭合左眼。左眼在尝试闭合时表现出较差的贝尔现象（眼球向上旋转受限）。
未延迟出院，但明确告知若次日面部功能仍未恢复需寻求医疗建议。术后5小时内，面部表情逐渐改善，包括眼睑闭合在内的面部神经功能完全恢复。
检查
由于患者症状在预期时间内开始缓解，未进行进一步检查。
鉴别诊断
对于任何从全麻中醒来出现神经系统缺陷的患者，首要关注点是其病因是否源于中枢。任何额外的神经系统异常都应引起警惕并立即进行神经影像学检查。
鉴于此病例为单侧孤立的面神经下运动神经元病变（LMNL），全面神经系统检查未发现其他异常，故当时决定不转诊进行影像学检查。区分上运动神经元病变（UMNL）与LMNL的关键在于前额。交叉神经支配意味着UMNL时前额肌运动不受影响，而LMNL时前额肌受累。
考虑到近期手术及在面神经穿过腮腺路径附近使用局部麻醉，怀疑可能是手术或麻醉导致的面神经周围损害或损伤。
治疗
排除其他颅神经麻痹后，对面神经麻痹的治疗必须包括及时处理角膜，以防止由伴随睑裂过大引发的并发症。眼睑闭合失败会导致角膜迅速干燥，可能导致上皮破裂，并有继发感染和瘢痕的风险。对于本例患者而言，这一问题更为突出，因为她Bells现象较差——即试图闭眼时眼球向上旋转幅度小或无（即使眼睑不能完全闭合，此反射也有助于保护角膜）。
指导患者每日四次使用厚型石蜡基眼膏润滑并保护角膜，定期手动闭合眼睑，并在夜间水平方向用胶带封住眼睑（不建议垂直眼睑贴带和/或填充）。
结果与随访
正如我们怀疑这可能与局部麻醉有关，数小时后面部力量逐渐改善，包括眼睑闭合在内的面部神经功能在5小时内完全恢复，无遗留神经系统缺陷。
讨论
面神经麻痹是下牙槽神经阻滞麻醉的一种罕见但已知的并发症，确切发生率尚不清楚。文献表明，大多数病例表现为立即出现麻痹并快速恢复，通常在7小时内缓解。偶尔会出现延迟起病并伴有长期恢复。
即时型，快速恢复
大多数由于下牙槽神经阻滞麻醉引起的面神经麻痹病例属于即时型，恢复迅速。已经报道了几种不同的可能潜在机制：
1.针头的直接创伤。
2.手术中的气流冲击。
3.血肿形成随后压迫神经。
4.面神经周围分支被局部麻醉药浸润。
鉴于本例患者起病急且恢复迅速，我们怀疑是由局部麻醉剂浸润面神经外周分支导致。由于患者仅左侧出现麻痹，推测可能是注射位置过于靠后，进入腮腺，使局部麻醉剂接触到面神经。另一种可能是左侧面神经存在解剖变异，位于翼下颌间隙内。左侧还经历了更多操作，可能通过促进局部麻醉剂扩散起到一定作用。
对于由局部麻醉剂引起的麻痹，其持续时间应与局部麻醉剂作用时间一致（若使用肾上腺素，可能延长）。据报道，布比卡因的作用时间为3-5小时，与本例患者症状缓解的时间框架相符。
延迟型
以下均被认为是下牙槽神经阻滞麻醉后延迟性面神经麻痹的可能原因：
1.潜伏性病毒性感染（如单纯疱疹或带状疱疹）再激活。
局部创伤可能触发病毒复制，导致神经鞘炎症和功能障碍。
2.面神经血管丛反射性痉挛导致轴突缺血。
这被认为是由刺激颈外动脉交感丛引发的交感血管反射所致。神经阻滞期间针头的机械作用、局部麻醉剂及其/或肾上腺素或麻醉剂分解产物的浸润均被提出为致病因素。
3.长时间口腔器械操作导致面神经过度拉伸，造成直接损伤或缺血。
4.意外将麻醉剂注入动脉。
已有研究显示，这会导致沿动脉系统逆行流动，并可能导致麻醉剂向中央及远端扩散，继而引发相关并发症。
还应考虑无关病理因素，如偶发性特发性面神经麻痹（贝尔面瘫），尤其是症状出现显著延迟时。
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作者：Thomas Jenyon,Jesse Panthagani,David Green
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7478029/
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