在下颌阻生第三磨牙微创拔除术中，高速手机切割效率较高，是很多口腔医师分牙时的首选，但是如果使用不当，可能会造成车针断裂。今天与大家分享三例在拔牙过程中高速手机车针断裂和移位的病例，旨在引起各位口腔医生的关注和重视，本文在线发表于《BMC口腔健康》（BMC Oral Health）杂志。
病例1
患者为24 岁男性，行右下阻生第三磨牙拔除术。在切牙过程中，手术裂钻意外断裂后移位。由于血迹、唾液和牙齿的遮挡，很难立即找到折断车针。拔牙后，拍摄口腔曲面体层片和锥形束CT（CBCT），以确定车针的大小和确切位置，检查可见车针在先前拔除的 48牙冠下方和 47远中处（图 1）。分析原因可能是切割深度过大，分牙时车针卡在了牙冠下方的牙槽骨中，随后断裂。术者用镊子将其取出（图 2），术后恢复顺利。
图1 A为病例1术前曲面体层片；B为曲面体层片显示牙槽窝内的车针；C为CBCT显示车针的三维位置；D为CBCT 证实断裂车针已取出患者为 30 岁女性，行左下阻生第三磨牙拔除术是发生车针断裂（图 3）。车针嵌入牙槽窝的舌侧边缘，部分位于舌侧黏膜下。找到牙槽窝中的车针后，用止血钳将其取出，复位拔牙窝。图3 A为病例2术前曲面体层片；B为曲面体层片显示牙槽窝内的车针；C为CBCT显示车针的三维位置患者为25 岁男性，行左下阻生第三磨牙拔除术（图 4），车针在分牙时断裂，车针位置与病例1相似，只是完全嵌入了下颌骨，取出失败，在牙齿拔除之后，患者无法保持足够的张口度进行后续手术治疗，因此先进行缝合。5 天后，患者复诊并接受了 CBCT 检查，结果发现车针向舌侧移动了一些，靠近下牙槽神经管。局麻下用生理盐水彻底冲洗牙槽窝，使用探针和止血钳取出折断车针。图4 A为病例3在分牙过程中车针断裂，CBCT显示了车针的三维位置；B为CBCT显示拔牙5天后车针的三维位置
为避免此类并发症的出现，作者总结出以下三个预防策略：① 监测所用车针的使用次数。车针可能会因消毒和多次使用后出现磨损和疲劳。建议使用质量可靠的品牌和产品，并在车针使用 20 次以上后将其报废。每次手术前后都应检查器械的完整性。② 保证良好的手术视野，使用无菌水进行充分冲洗，降低车针及其周围组织的温度，并及时清除切割碎屑。③ 切割过程中应使用轻微的侧向力，同时注意控制分牙深度，车针可能会卡在牙齿或牙槽骨中引起折断。如果确实发生了车针断裂和移位，应第一时间通过影像学检查确认断裂车针的位置。可以首先使用曲面体层片来确认车针的大概位置和整体信息（价格更便宜，辐射更小），但CBCT 因其能提供三维图像，可能是最佳的检查方法，不过由于金属伪影的存在，金属车针的准确定位可能会受到影响，我们在读片时必须具备良好的空间思维能力。此外，牙科显微镜可用于定位车针并协助取出。需要注意的是，为了确认车针是否被完全取出，必须将其与取出后的图像和车针剩余部分进行比较。此外，还可以再次拍摄使用曲面体层片或CBCT来加以确认。此外，为防止断裂车针移位，建议尽快取出。延迟取出车针可能会带来感染、血栓形成等风险。病例3的患者因拔牙手术耗时较长，术后出现局部肿胀和疼痛，所以选择在拔牙 5 天后复诊取出，另外根据 CBCT 检查，该车针当时已经完全嵌入下颌骨，于是推断它不可能在短时间内移动到邻近组织中。然而，5 天后的 CBCT 显示，断裂车针还是向舌侧移动了一点。因此，建议最好在拔牙期间或拔牙后立即取出。总而言之，为避免发生此类并发症，临床上我们应注意车针的使用次数，并仔细检查车针的完整性和状态。此外，在分牙时应使用轻微的侧向力。如果发生车针断裂和移位，应进行影像学检查确定取出方案，尽快取出，以免造成严重后果。
编译：CMT小米
监制：CMT飘飘
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