CBCT结合3D导板技术治疗牙髓钙化1例并文献复习

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作者：沈梦杰，熊宇，曾宁碧，王娅琼，黄文静，王迪，陆军军医大学第一附属医院口腔科

根管钙化常常是由创伤、龋齿、牙周病、衰老等原因导致硬组织沉积在根管壁上，使得根管阻塞。有研究发现，钙化根管治疗占疑难根管治疗的76.7%。这是因为牙髓钙化使得根管口定位难，根管不易疏通，增加了根管治疗的难度，从而影响根管治疗的成功率。

近年来随着技术的发展，锥形束CT(CBCT)、数字化设计软件及3D打印数字化导板技术已经逐渐应用到钙化根管治疗中。CBCT联合3D打印数字化导板可有效获取髓腔通路和定位根管，能够最大限度保留牙体组织，提高钙化根管治疗的成功率。西南医院口腔科牙体牙髓病科收治1例CBCT导航下应用数字化设计软件及3D打印导板技术治疗牙髓钙化的病例，现报道如下。

1.临床资料

1.1 病例介绍

患者，男，31岁，因“右下后牙咬合不适1个月余”于外院就诊，诊断为45慢性根尖周炎，经检查后怀疑牙髓钙化，遂转至本院口腔科牙体牙髓病科就诊。口腔检查：全口卫生不良，牙结石Ⅰ~Ⅱ度，部分牙龈鲜红色，探诊出血，龈缘变厚，龈乳头圆钝，牙龈质地脆弱，缺乏弹性，牙龈萎缩，牙根暴露。45♂面可见白色充填物且与牙体组织边缘不密合，叩痛(+)，无松动，无窦道，颊侧根尖区扪诊不适感，牙周探诊深度4mm。

口腔全景片示：45冠方充填影像累及髓腔，牙周膜增宽，牙槽骨吸收至根中1/3，根中1/3根管影像模糊不清，近中及根尖周低密度影像(图1A)。诊断：45慢性根尖周炎，45牙髓钙化，慢性牙周炎。

1.2 治疗方法

45根管非手术治疗后择期修复治疗，牙周治疗。患者知情同意后，全口行洁治术。术前橡皮障隔湿，去除冠部充填物，去净腐质，1%次氯酸钠溶液与0.9%氯化钠溶液交替冲洗髓腔，DG16探针探及根管口，使用8#K 锉与乙二胺四乙酸(EDTA)以最小的垂直压力未能疏通根管，为避免破坏更多健康牙体组织，进行CBCT检查及获取口内模型，利用数字化导板设计软件进行分析，测量实际根管口位置的距离、根管长度、钙化牙本质的厚度及根管弯曲度(图1B、C)。

设计出适合此根管的车针及套筒，随后进行导板制作及试戴(图1D~H)。术中配套车针及10#Kprotape镍钛根管锉在导板引导下到达工作长度，根尖定位仪确定工作长度(图1I)，常规根管疏通，根管预备，预备完成后，拭干根管，封氢氧化钙糊剂，Caviton暂封窝洞。

2周后复诊，45暂封物完好、无自觉症状、无叩痛、根管内无异味、无渗出物，冲洗根管，纸尖拭干，试尖(图1J)，连续波热牙胶垂直加压技术充填根管，术后根尖X线片显示根管恰填(图1K)。

1.3 文献收集

通过中国知网、万方数据库及Pubmed网站，以“CBCT、3D 打印导板、钙化根管、CBCT、3Dprinting guide plate、calcified root canal”等作为检索词，检索2000年至今国内外钙化根管的治疗信息，并进行整理和分析。

1.4 结果

术后6个月复查，患牙无临床症状和阳性体征，患牙咀嚼功能正常，患者满意，根尖X线片示根尖周低密度影像范围减小(图1L)。

图1 口腔全景片。注：A为术前全景片；B、C为CBCT下45根管内可见钙化组织；D、E为CBCT导航下结合3D打印技术设计数字化导板；F为模型上试戴导板；G为患者口内试戴导板；H为在导板引导下疏通钙化根管；I为根管测量仪定工作长度；J为试尖；K为术后即刻45根尖X线片；L为术后6个月45根尖X线片。

2.讨论

有研究发现，患牙无临床症状的可以观察不做处理，但当这些牙齿患牙髓病、根尖周病需行治疗时，由于牙髓钙化使根管解剖复杂化，这对临床医生来说，是一项很困难的手术，常会在手术中出现钻径偏差或根管穿孔等事故。有研究发现，使用CBCT和CAD制作的3D打印定向导轨CAM 可以帮助临床医生在原根管方向上精确钻孔。

此外，减少了椅侧操作次数和对牙体组织的过度破坏，避免了穿孔的风险。高效和现代设备的发展为钙化根管的治疗提供了更安全的治疗方法，缩短了临床就诊时间，提高了患者的舒适度。

KIM 等利用3D 打印数字导板成功疏通常规治疗无法治疗的钙化根管。另外根据钙化根管钙化的部位不同，其治疗方法及难易程度也不同。越来越多的临床医生应用数字化技术治疗钙化根管，这对钙化根管治疗的成功率有很大的帮助。传统治疗术未能疏通的钙化根管，导致根管治疗失败，严重者可造成患牙拔除。近年来随着影像学及设计技术的进步，在微创理念下，CBCT、数字化导板设计软件和加工技术得到快速发展。数字化导板开始用于钙化根管的根管治疗。

MAIA 等报道了使用3D打印导板引导，成功疏通常规使用显微镜及超声器械都未能疏通的钙化根管，并成功实现根管充填。此研究提示，3D打印技术应用于复杂根管治疗中，可以提高根管治疗的成功率，其能准确地定位钙化根管口、精准定位根管钙化物、减少对牙体组织的破坏等优势。近年来，数字化导板技术和3D打印手术导板技术已被逐步引用到牙髓根尖周病的治疗中。

本病例患者右下前磨牙根管钙化，CBCT 显示根尖阴影，根中1/3钙化。常规的根管治疗未能疏通根管，盲目暴力地疏通可能会破坏更多的牙体组织甚至导致患牙有拔除的风险。所以该病例利用CBCT及三维口内扫描数据，通过数字化软件设计合适的车针、套筒及导板并进行3D打印，在3D打印导板的指导下进行微创精准的根管治疗，成功疏通钙化根管，完成根管治疗，延长了患牙寿命。

本案例应用数字化导板技术成功疏通钙化根管，与常规仅使用显微镜及超声治疗钙化根管比较，此方法更精准、更微创，对保留患牙更具有意义。未来数字化导板广泛应用于牙髓治疗将成为趋势。

数字化根管定位导板的微创技术可为临床医生提供更多的牙髓病、根尖周病的诊疗方法和思维模式。与传统治疗技术相比，数字化根管定位导板的优势是术中可准确定位根管口、测量根管角度，且辅助钙化根管建立根管通道等，当然其也有价格贵、局限于较直的根管、术前准备时间长等缺点，未来还需进一步优化数字导板，规范操作及扩大适应证，从而被更多领域的临床医生采用，来造福更多的患者。