牙体牙髓：活髓的保存方法和临床路径

对于深龋建议采用分步去龋法，先去除脱矿坏死组织，使用氢氧化钙覆盖剩余的感染牙本质，接着使用临时充填材料如树脂改良型玻璃离子或间接修复材料封洞；8~12周后复诊再去除周围感染牙本质，进行永久充填。相较于一次性去龋法，可降低露髓风险，减少牙髓炎症状的产生。直接盖髓术是将盖髓剂直接覆盖在暴露牙髓组织面。直接盖髓术适用于去龋过程中意外穿髓、外伤或牙体预备穿髓、根尖呈喇叭口的年轻恒牙。对成熟恒牙露髓可否进行盖髓治疗存在争议。牙体预备穿髓，牙髓常无感染，直接盖髓术能保持牙髓健康。外伤或龋源性露髓病例，行直接盖髓术时，不仅考虑牙髓组织感染的彻底清除，还应考虑邻近牙髓暴露处的牙本质小管中可能还存在细菌。因此推荐使用MTA或其他生物陶瓷材料置于牙髓暴露处和覆盖周围大部分的牙本质，以达到填埋牙本质内残余微生物的目的。

牙髓切断术包括去除炎症或变性的牙髓组织，保存残留的健康活髓，然后使用盖髓剂覆盖牙髓创面，促进其愈合。该法适用于无明显疼痛史，无叩诊敏感、肿胀、松动，影像学无异常的露髓牙齿。当无牙髓炎的牙齿发生了牙髓暴露，应对暴露的范围、出血的量和持续时间以及损伤处的渗出物进行评估。研究显示术前温度测试的反应、叩诊敏感性、牙髓暴露的范围、患者年龄、牙齿类型和部位对治疗结果的影响不大，而牙髓暴露后出血的量和持续时间是影响预后最关键的因素。如果牙髓暴露部位颜色苍白发黄、没有出血和渗出，或者暴露部位出血和渗出太多，那么牙髓多半无法保留。若龋坏明显侵及牙髓，对于牙根发育完成（根尖和根管侧壁都发育完成）的患牙可以考虑进行根管治疗。研究表明，当使用MTA或者其他生物陶瓷材料进行活髓保存治疗时，有症状的牙髓炎和急性根尖周炎也可能不是盖髓术和牙髓切断术的禁忌。

为了临床上更好地开展活髓保存治疗，获得良好治疗效果，活髓保存治疗临床路径和操作规范可参考为：

1）术前牙髓状态评估。根据患者的病史、临床症状、体征和影像学信息，必要时结合激光多普勒血流监测仪监测的牙髓血运状况初步评估牙髓状态。

2）感染清除。局部麻醉，橡皮障隔离，碘伏术区消毒。硬组织的感染清除以牙体硬组织的颜色和硬度作为标准，辅助使用光学放大设备、龋齿检测染料和激光，提高清除效果。感染牙髓组织使用高速车针或微创车针在显微镜下精准微创去除，并不断用无菌水或生理盐水冷却。条件允许可用激光去除感染牙髓。

3）术中牙髓状态评估。小棉球（或小毛刷）蘸取止血药物，推荐3%NaClO或2%氯己定溶液，置于牙髓创面5 min左右，消毒压迫止血，观察。根据牙髓创面的出血情况再次评估牙髓状态。若出血止住，可继续行活髓保存治疗；若出血无法止住，则需更改活髓保存治疗方案，NaClO溶液与牙髓组织直接接触5~10 min后仍未止血，可认为冠髓有不可复性炎症，感染未彻底清除，加大牙髓组织切除甚至采用牙髓切断术去除冠髓保留健康根髓。若10 min后仍止不住血，可考虑更有效的牙髓摘除术。

4）覆盖盖髓材料。止血后，无菌棉球干燥，立即将MTA等生物陶瓷材料覆盖于暴露的牙髓组织及其周围大部分的牙本质，厚度在1.5 mm以上。盖髓材料要与牙髓组织及其周围牙本质直接紧密接触，不留空腔，严密封闭。

5）冠部修复。冠部修复材料要求具有良好的封闭性，避免微生物的渗漏。流体树脂覆盖于盖髓剂及周围牙本质表面，然后复合树脂分层充填，对于有美观要求的前牙考虑使用不着色的修复材料修复。

6）术后随访，评判牙髓保存是否成功。关注术后牙髓的敏感性、牙髓是否变性或坏死，必要时做进一步的牙髓治疗，如牙髓摘除术或根管治疗。

损伤牙髓的活髓保存成功的评判标准及疗效评估

损伤牙髓活髓保存的疗效与多种因素有关，保髓治疗难度越大疗效越差。一般术后1.5、3、6、12、24个月或更长的时间，追踪随访牙髓活髓保存是否成功。术后3个月时可以对牙髓存活能力进行初步判断。评估治疗后的牙髓状态至少需要随访观察12个月。随访内容包括检查患牙的症状、体征、牙髓电测试、温度测试结果以及X线片影像学检查，有条件还需使用LDF长期监测牙髓的血运状况。活髓保存治疗成功的评价标准：1）牙齿保持活力，牙髓活力测试反应正常（可行条件下）；2）无疼痛、软组织肿胀或窦道等症状；3）牙髓愈合，放射检查修复性牙本质桥形成；4）对于未发育成熟的年轻恒牙，牙根继续发育生长，根管壁增厚，根尖孔逐渐闭合；5）影像学证据无牙根内或外吸收、根尖周透射影像和异常钙化等病理改变。由此可见，对于活髓保存治疗的结果评估，应随访观察足够的时间，根据相应的标准，对患牙的各方面情况进行详细评估，以判断治疗是成功、失败还是不确定。

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