【综述】牙周炎患者种植治疗的风险因素及防控

1.牙周炎患者失牙后软硬组织的改变：拔牙后牙槽骨吸收程度受一系列因素的影响，包括拔牙的数量、骨壁、骨密度、牙槽骨丧失的程度、感染以及邻牙是否存在等。对于上颌前牙区，90%的受试者显示唇侧骨壁厚度小于1 mm，而近50%的受试者小于0.5 mm ^［ 26 ］ 。因此，这种主要由束骨组成的薄唇侧骨壁在拔牙后容易发生吸收，重度骨吸收时牙槽嵴常成“V”形。Zhang等 ^［ 27 ］ 对我国牙周炎患者上前牙牙槽骨破坏方式进行分析后发现，牙槽骨吸收一旦超过根长1/2时，牙周炎患者颊侧剩余骨壁厚度增大，同时唇侧倒凹及开窗比例降低，此时拔牙窝对种植植入的影响相对较小，但对种植的初期稳定性影响较大。

后牙区重度牙槽骨吸收导致缺牙区距离上颌窦底及下颌管距离较近，影响垂直骨量。Acharya等 ^［ 28 ］ 比较了不同人群上颌第一磨牙因牙周炎失牙后剩余牙槽嵴尺寸，发现13%~14%的重度牙周炎患者剩余牙槽嵴高度<2 mm，59%~68%的患者剩余牙槽嵴高度<8 mm且牙槽嵴宽度<6 mm。重度牙周炎患者常伴发上颌窦黏膜的异常。Wei等 ^［ 29 ］ 研究表明，重度牙周炎患者失牙后牙槽骨宽度平均减少1.58 mm。

牙周炎患者失牙后，不但牙槽嵴高度和宽度发生改变，还伴有软组织的改变。Zhang等 ^［ 30 ］ 研究发现，与牙周健康者相比，有牙周炎病史的患者种植体周围垂直软组织厚度过大，相应种植体周围参数（包括种植体周围PD和边缘骨丢失）随着软组织厚度的增加而增加，对种植体周围组织的健康产生不利影响。也有研究表明，自然愈合的拔牙窝角化龈宽度变窄，体积减小，导致骨和软组织缺陷 ^［ 31 ］ 。Safi等 ^［ 32 ］ 分析了153例自然愈合的拔牙患者软组织的变化，发现在釉质牙骨质界水平，软组织厚度显著减小，而在其根尖方向有不同程度的软组织增厚。

牙周炎患者失牙后，软硬组织的改变直接影响后续的种植过程，对种植治疗的难度及对种植体长期稳定及美学效果产生不利影响，通常需要额外的重建性手术如牙槽嵴保存或软硬组织增量防止或纠正软硬组织缺损。

2.拔牙窝干预处理及牙槽嵴保存：针对拔牙窝的干预处理成为近年种植界关注的焦点。牙槽嵴保存有利于保存或重建牙槽嵴的三维形态。胡文杰团队研究发现，罹患重度牙周病变的磨牙在拔除同期行微翻瓣牙槽嵴保存能达到理想的硬组织保存或增量的效果，弥补了拔牙窝自然愈合时发生的牙槽嵴宽度和颊侧骨吸收 ^{［ 33 , 34 , 35 ］} 。Kim等 ^［ 36 ］ 研究也发现，对有牙周破坏的患牙行牙槽嵴保存在减少骨吸收方面是安全和有效的。牙槽嵴保存除了对硬组织有影响，对软组织保存也有益处，Barone等 ^［ 31 ］ 研究显示与自然愈合组相比，牙槽嵴保存组角化组织宽度平均增加1.14 mm。然而，也有研究报道牙槽嵴保存后角化组织厚度显著变薄 ^［ 37 ］ 。

近期一项回顾性研究共纳入418个因牙周炎拔除的患牙，结果表明通过牙槽嵴保存可以减少种植体植入时行骨增量手术的必要性 ^［ 38 ］ 。Walker等 ^［ 39 ］ 研究也表明，拔牙窝自然愈合组25%的位点需要在种植时植骨，而牙槽嵴保存组仅为10%。

因此，针对牙周炎患者，拔牙后通过牙槽嵴保存可以维持软硬组织轮廓，改善后期种植条件。尽管如此，目前来自文献的数据支持使用牙槽嵴保存技术维持牙槽嵴体积，主要体现在硬组织水平，该技术对于种植体长期存留率、成功率和边缘骨水平等，尚需更多的临床结果支持。对于已发生骨缺损的待种植位点，往往需要种植时进行骨增量手术解决骨缺损的问题。

3.软组织干预：牙周炎患者由于牙周组织的破坏，失牙后通常可导致严重的软组织缺陷，从生物学和美学角度，对种植体的长期稳定产生不利影响。Lin等 ^［ 40 ］ 通过软组织干预手术改变种植体周软组织表型，发现在1年的观察期内，种植体边缘骨吸收较少（0.24~0.47 mm），且所有种植体均具有较浅的 PD（≤3 mm），探诊时无出血，因而该研究推荐采用软组织移植手术获得角化组织并增加黏膜厚度，以改善软组织表型。有研究表明，随着时间的推移，软组织移植术后边缘骨吸收显著减少，但与未移植的部位相比，PD和BOP无显著变化 ^［ 41 ］ 。Thoma等 ^［ 42 ］ 提出软组织干预的时机是重要的，对种植治疗的总体风险有影响，并针对种植治疗的不同时期提出对软组织体积不足的处理方案及分级推荐，包括：种植前——推荐；即刻种植同期——强烈建议；种植体愈合阶段——强烈推荐；种植体与基台连接——推荐；修复完成后——较少建议。因此，在任何种植相关手术前应对计划种植部位的软组织进行适当的风险评估和管理，存在明显的软组织缺陷时应尽早解决，以增加手术干预的可预测性。

第三届国际口腔种植学会（International Team for Implantology）共识大会对美学区种植修复的共识声明指出，种植体周围组织美学，应包括组织健康、高度、体积、颜色及轮廓与健康的牙列周围组织相协调，即获得和谐的牙龈边缘；形成完整的龈乳头；获得或保留牙槽嵴的凸面轮廓对实现美学区软组织美学至关重要 ^［ 43 ］ 。重度牙周炎可导致牙槽骨高度显著降低，在美学区常伴有水平及垂直骨量不足，唇侧轮廓塌陷，邻牙也可在牙周治疗后出现牙龈退缩，缺牙间隙改变等，具有较高的美学风险。

1.龈乳头缺失及软组织退缩：有证据表明，种植体与天然牙之间龈乳头高度主要取决于邻牙的临床附着水平 ^［ 44 ］ 。邻牙的临床附着水平越高，垂直引导骨再生和种植体植入后的预后越好。然而有研究表明，对前牙区进行垂直骨增量时，最大的限制是无法超过邻牙牙槽嵴顶点高度，而牙周炎症造成邻牙牙周组织破坏，牙槽嵴顶高度降低，可影响最终骨增量的效果及软组织美学效果 ^［ 45 ］ 。因此，为减少美学风险，在种植体放置前应进行全面的牙周检查，包括邻面探查，以评估邻牙的临床附着水平。

目前研究表明，对种植体周围黏膜的稳定性有较大负面影响的是唇侧骨水平、邻牙的附着水平及黏膜的质量（附着龈的存在与否及厚度） ^［ 41 ］ 。作为软组织的支持，稳定的边缘骨是美学长期稳定的保障。然而，Graetz等 ^［ 4 ］ 研究表明，牙周炎患者的种植体边缘骨吸收显著高于无牙周炎患者。Roccuzzo等 ^［ 46 ］ 通过10年的临床观察发现，中重度牙周炎患者种植体周围骨吸收为1.14~0.98 mm，骨吸收≥3 mm位点达11.2%~15.1%，这极大地增加了软组织退缩的风险。

牙龈生物型是粉色美学的重要影响因素。与厚龈生物型患者相比，薄龈生物型发生软组织退缩的风险更高 ^［ 47 ］ 。Liu等 ^［ 48 ］ 测量了20例牙周炎患者80个位点的牙龈厚度为（0.89±0.29）mm，显著低于健康对照组［（1.05±0.31）mm］，因此牙周炎患者在种植手术前应对软组织进行评估，若存在任何类型的软组织缺陷［如附着黏膜缺乏和（或）体积不足］，应尽早进行软组织增量以改善未来种植体周表型 ^［ 44 ］ 。值得指出的是，在美学区种植治疗开始前，应告知牙周炎患者治疗程序及可能存在的龈乳头缺陷和软组织退缩的风险，降低患者的期望值。

2.牙齿移位、咬合及与邻牙的协调性：Brunsvold ^［ 49 ］ 研究报道，牙周炎患者中病理性移位的患病率为30%~56%。重度牙周炎可引起严重的牙周附着丧失，导致牙齿移位和牙间隙变大以及继发性𬌗创伤，影响咬合关系及最终的修复效果。有研究表明，𬌗创伤可导致种植体生物力学问题、边缘骨丧失甚至完全骨整合失败 ^［ 50 ］ 。根据2022年欧洲牙周病学会发布的Ⅳ期牙周炎治疗S3级临床指南，需要控制继发性𬌗创伤的Ⅳ期牙周炎患者，可在治疗第一步进行暂时性牙周夹板和初步调𬌗，控制继发性𬌗创伤 ^［ 51 ］ 。完成牙周治疗第二和第三步后，再评估永久性牙周夹板的必要性。在控制𬌗创伤的基础上，通过减少悬臂、增加种植体数量、增加接触点、监测功能异常习惯、缩小咬合面、减小牙尖倾斜度，以及对骨质量差的患者使用渐进加载等方式可以提高种植体的长期稳定性 ^［ 52 ］ 。Zasčiurinskienė等 ^［ 53 ］ 研究发现，Ⅲ~Ⅳ期牙周炎患者错𬌗畸形发生率高达53.1%，这类患者通常需要牙周-修复或牙周-正畸-种植等多学科联合治疗。另外在进行种植修复前，必要的正畸治疗有利于修复间隙的改善及与邻牙的对称协调。对伴有病理性牙移位的Ⅳ期牙周炎患者，建议进行正畸治疗（B级） ^［ 50 ］ 。循证证据如下：①正畸治疗对牙周预后无明显不良影响；②正畸治疗可能减轻牙龈炎症；③正畸治疗不会明显改变龈缘水平；④正畸治疗可能提高龈乳头的高度。因此，对于这类患者，为控制美学风险，往往需要围绕美学区的生理形态特征及与天然牙的自然和谐综合设计；需要与患者、正畸医师和修复医师共同讨论制订治疗计划，建议在牙周感染控制后先行正畸治疗，然后再行修复设计，开始种植治疗，从而获得相对理想的种植修复效果和美学效果 ^［ 22 ］ 。

综上所述，牙周炎患者进行种植治疗前，应对患者的牙周炎严重程度、软硬组织缺损及美学问题进行全面评估，制订个性化的治疗方案。在种植治疗前积极控制牙周感染，尽可能保存和增量软硬组织，为种植治疗做积极准备；针对牙周炎患者通过拔牙同期牙槽嵴保存技术可以维持软硬组织轮廓，改善后期种植条件；另外，对计划种植部位的软组织需进行适当的风险评估和管理，针对软组织缺陷，应尽早解决，以增加手术干预的可预测性；对接受美学区种植的牙周炎患者，应告知患者在治疗后可能发生的美学风险，降低患者过高的期望值，避免医疗纠纷；最后，种植后应积极做好种植体和天然牙的牙周健康维护。