繁茂型牙骨质-骨结构不良种植1例
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作者：林琳妮，魏兴，王霞，冯云枝，姚倩倩，中南大学湘雅二医院口腔医学中心
繁茂型牙骨质-骨结构不良(florid cemento-osseous dysplasia， FLCOD)是一类少见的良性纤维-骨组织病变。一般无临床症状，仅在患者行X线片检查时偶然发现。少部分可出现疼痛、麻木、肿胀、面部不对称等临床症状。FLCOD的病因尚不明确，有研究表明其起源于牙周膜韧带。
正常情况下FLCOD无需特殊治疗，但对于有种植需求的患者则需要特别注意，因FLCOD损害了骨结构，导致基质血管系统不完整，血供不足，使得受累骨易于继发感染，这对种植能否成功是一个巨大的挑战。因此，在种植术前对FLCOD作出正确诊断十分重要。现报告1例FLCOD种植的病例，并进行文献复习。
1.病例报告
患者，女，53岁，因“右下后牙缺失半年，要求种植修复”就诊。患者自诉右下后牙半年前因根管治疗失败拔除。近年来患者口内多数牙因“牙痛”行“补牙”、“根管治疗”，双侧下颌后牙由于根管治疗后根尖周瘘道迁延不愈而拔除。既往患有结肠多发息肉，全身曾发过泛发性荨麻疹，无特殊家族史。
检查：全口牙磨耗较严重，37、45-47牙缺失，剩余牙槽嵴较丰满膨隆，16、17牙牙合向伸长，咬至下颌缺失牙牙槽嵴顶。33、43牙缺失，因34、44牙近中移位无修复间隙。11牙备牙状，14、15、25-27、35牙冠可见金属烤瓷修复体，16、17牙牙合面可见银汞充填体。
CBCT(图1)示：37、46-47牙缺失区及14、16牙根尖见多发高密度骨瘤样影像，周围低密度影包绕，皮质骨有吸收(红色箭头所示)；11、14-16、24、35牙根管高密度充填影；24、35根尖周低密度影像。45牙缺失区(图1E)可见牙槽骨长度宽度及高度满足种植需求，根尖区无团块状高密度影。
诊断：牙列缺损；繁茂性牙骨质-骨结构不良。治疗：详细告知患者病情及治疗计划。因46、47牙无修复空间，考虑通过正畸压低15-17牙或全冠修复开辟对颌缺失牙修复空间，改善Spee曲线后行45-47种植修复，患者考虑后拒绝。又因45牙缺失区咬合空间尚存但仍较低，缺牙区牙槽骨长度、宽度及高度满足种植需求，且46、47牙缺失区可见大范围高密度骨团块影像，种植治疗风险大，考虑将45种植体置于骨下1～2 mm以增大上部修复空间。
患者知情同意，拟于45缺牙区行种植修复。完善术前检查后于45缺牙区植入植体1枚（4.1 mm×10 mm，Straumann®Bone Level Tapered Roxolid®SLActive®），初期稳定性达35 N·cm，上牙龈成型器穿龈愈合。术前严格控制感染，并预防性服用抗生素；
术后即刻根尖片（图2A）示：种植体成功植入。术后4个月完成上部牙冠修复，因咬合空间受限，修复成第一磨牙形态并减径。冠修复后8个月，根尖片（图2B）示种植体周骨水平稳定；种植体周牙龈健康无红肿
2.讨论
牙骨质-骨结构不良（cemento-osseous dysplasia，COD）是一种良性牙骨质异常增生性病变。根据病变位置和数量，COD可分为局灶型牙骨质-骨结构不良（focal cemento-osseous dysplasia，FCD）、根尖周牙骨质-骨结构不良（periapical cemento-osseous dysplasia，PCD）和繁茂型牙骨质-骨结构不良3种类型，发生感染的病例中超过60%是FLCOD。
FLCOD最常见于黑人女性，病变通常位于下颌骨，一般不损伤牙根，病损区患牙牙髓有活力。一般无明显临床症状，常因为其他口腔问题拍摄全景片而偶然发现，但皮质骨和上颌窦由于受压移位可出现皮质骨变薄、扩张和上颌窦穿孔，尤其是下颌前部颊侧的皮质骨。
当病损暴露于口腔时易发生感染，引起骨髓炎、骨坏死等。FLCOD典型影像学表现为上下颌骨内的分叶状硬化团块，通常对称分布，并波及2个或2个以上象限。病理上可分为骨质溶解破坏期、牙骨质小体形成期和钙化成熟期3个时期。影像学与之相对应先表现为低密度影，随着牙骨质样物质的沉积逐渐变为高密度影。
由于FLCOD无明显的临床症状，主要靠影像学诊断，应与各种有相似影像学表现的疾病相鉴别，能否正确诊断此病对选择合适治疗方法和后期种植方案十分重要。本病例早期因忽略了其多发病灶被误诊为根尖周炎，多数牙行根管治疗乃至拔除，导致牙列缺损，治疗难度增加。因而FLCOD早期应与根尖周炎病变相鉴别，晚期应与成牙骨质细胞瘤、牙骨质骨化纤维瘤等影像有高密度改变的疾病相鉴别。患者既往结肠多发息肉，还需与加德纳综合征相鉴别。
FLCOD确诊患者无明显症状时无需特殊治疗，仅需加强口腔卫生和定期随访。如果出现轻度症状如合并龋齿出现牙髓炎症状，且患者强烈要求治疗，可尝试采用根管治疗辅以根尖手术。当病变继发感染，出现疼痛、肿胀等临床症状时，则需手术刮除坏死组织，甚至需行骨组织和软组织移植术，后期可能还需行种植修复。
目前对患者能否进行种植手术尚存在争议。一方面，对于牙列缺损/缺失，亟需恢复咀嚼功能的患者来说，相对于活动修复，种植修复不仅可以恢复一定的美观和功能，还可以防止活动义齿压迫软硬组织引起创伤或继发感染，有一定的优越性和可行性。而另一方面，FLCOD病变区由于牙骨质样物质沉积，血管减少，继发感染风险增加，骨再生、骨结合和愈合能力降低，而且由于病变的无血管性，抗生素可能对感染无效，原则上不建议FLCOD患者行种植修复。
有关COD患者种植病例相关报道。Shin等和Gerlach等报道的2例FLCOD种植病例中，直接植入病变区的种植体均因继发感染而种植失败；患者其它植入病变区域附近的植体仍与牙槽骨保持良好的骨结合，且骨小梁形态正常，说明植入病变区可能是导致此类种植失败的主要原因。Oliveira等报道了1例早期种植失败的病例，植入病变区域术后6个月植体自发脱落，种植失败。文献报道的3例FLCOD种植成功病例中，均在病变区域附近进行种植，术后植体与牙槽骨形成牢固骨结合，功能恢复良好。若考虑严格控制感染和高度保守微创的种植手术，FLCOD病变附近行种植修复是可行的。
此外，Park等报道了1例植体植入FCD病变区成功骨整合的病例，16年后由于种植体周围炎移除种植体。组织学检查表明，植体与牙骨质样组织形成了与传统骨整合相似的整合。Mlouka等报道了1例采用改良方案成功将植体植入FCD病变区的病例，与传统的两步法相比，该病例在备洞后并未直接植入植体，而是紧密缝合黏骨膜瓣3周后再植入，此时种植孔处于窝腔愈合过程的增殖阶段，在植入体周围新生成的健康组织会更像正常的骨骼，更容易与种植体形成骨结合。
本例患者FLCOD病变附近成功植入1颗种植体并随访8个月，与前述病例报道一致，提示COD病变附近种植修复可行，但其远期修复效果仍需临床及影像学追踪随访。因此建议患者保持良好的口腔卫生，定期进行临床复查和影像学随访。