根尖周脓肿的切口引流与清创
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一、患者信息
基本信息：患者男，43岁。
主诉：脸部右侧肿胀，疼痛，张口受限。
既往史：患者自述右下颌牙齿曾行口腔急症治疗。2天前患者右下颌部位出现剧烈疼痛，无法入睡。48小时前，在同—个部位出现肿胀。曾服用250 mg力百汀（阿莫西林克拉维酸钾），每天3次。
系统病史：生命体征为右臂坐位血压122/78 mmHg，心率72次／分，呼吸频率18次／分，体温37.2℃。否认药物过敏史。该患者根据美国麻醉医师学会（ASA）体格状态分类法分为 1 级， 无口腔科禁忌证。
二、临床评估
临床检查
① 口外检查：右侧下颌区面部肿胀不对称（图1）。肿胀范围5 cm×4 cm，颜色发红。触诊皮温升高，肿胀中央部位有一亮点（图2）。31附近软组织触诊中度疼痛。可触摸到下颌下和颈部淋巴结。颞下颌关节正常，无弹响，张口时无偏斜。
图1 右侧下颌角部位肿胀且面部不对称
图2 皮肤发红， 脓肿波动感最强处有亮点
② 口内检查：患者口腔卫生良好，无牙齿缺失。29、30、31牙周袋探诊深度均＞3 mm。除了31外，所有牙齿的牙髓敏感测试均正常。31大面积龋坏，对冷刺激或牙髓电活力测试均无反应，有触痛和叩痛，松动II度。
影像学检查
患者拍摄了29、30、31的根尖片和咬合翼片。30显示高密度修复体影像，髓室钙化。29牙髓腔和根尖周组织牙周膜间隙正常。31近中邻面牙体组织低密度影像，远中根根尖周组织有3 mm×4 mm范围的低密度影像（图3和图4）。咬合翼片显示多个牙位有树脂充填体（图5）。
图3 31术前根尖片1
图4 31术前根尖片2
图5 31咬合翼片
三、术前诊断
① 31牙髓坏死；
② 31急性根尖周脓肿。
四、治疗计划
① 切开引流；
② 31非手术根管治疗；
③ 拔除31, 不治疗；
④ 桩核冠修复。
五、治疗过程
一诊（第1天）：回顾系统病史。主要生命体征：右臂坐位血压122/78 mmHg，心率72次／分，呼吸频率18次／分，体温37.2℃。已告知患者治疗方案，包括拔除患牙。患者选择非手术根管治疗并知情同意。用含1: 100000肾上腺素（0.036 mg）的2％利多卡因72 mg行下牙槽神经的阻滞麻醉以及31的颊侧黏膜浸润麻醉。
上橡皮障隔离患牙，高速手机带4球钻不断喷水冷却去除龋坏组织。牙髓探针探查根管。15K锉结合电子根尖定位仪确定工作长度。根管内没有脓液溢出。使用镍钛旋转器械清理和成形根管。每次更换器械前使用10 ml 6％次氯酸钠（NaCIO）冲洗根管。
使用中等大小粗糙的纸尖干燥根管。并使用氢氧化钙行诊间封药。暂封膏暂封， 调整咬合。
切开引流：碘酊棉球消毒口外术区，常规铺巾。切开前常规备皮。在脓肿波动最强处横向切开3 cm，根尖周压力缓解后，大量的脓液溢出（图6)。使用5 ml 0.9％的氯化钠冲洗，直到不再有脓液流出。嘱咐患者遵循医嘱服药：口服500 mg阿莫西林3次／天，预防感染和肿胀；800 mg布洛芬4次／天，缓解疼痛。
图6 切开引流，大量的脓液流出。使用标准铺巾技术隔离患者和术区
二诊（2周后随访）：2周后患者随访，患牙已无疼痛。
回顾患者系统病史：血压123/76 mmHg，心率71次／分，患者面部已无肿胀。口外切口处皮肤颜色正常，无肿胀，可见1 cm长瘢痕组织（图7)。用含1:100000肾上腺素（0.036 mg）的2％利多卡因72 mg行下牙槽神经阻滞麻醉以及31的颊侧黏膜浸润麻醉。
图7 应急处理切开引流2周后，患者随访已无症状。皮肤不再发红肿胀，切开引流的部位留有线形的瘢痕
橡皮障隔离患牙，去除暂封。依次用10 mL 6%NaCIO 、5 ml 17％乙二胺四乙酸冲洗根管，最终用3 ml 2％氯已定作为终末冲洗液再次冲洗根管。纸尖干燥根管，放主牙胶尖，拍试尖片（图8）。
图8 #31试主尖的X线片
采用热牙胶垂直加压充填法，使用大锥度牙胶尖和根管封闭糊剂充填根管。酸蚀髓室底，涂布粘接剂，流动树脂封闭根管口。无菌棉球和暂封膏暂封冠方开口，调整咬合。拍摄31术后片（图9）。嘱咐患者术后注意事项，并转诊行31永久性修复，继续其他牙齿的治疗。
图9 31术后片
六、思考与讨论
01切开引流的诊断标准有哪些
当患者主诉症状为肿胀时，其有多种表现形式：肿胀的性质可以为液态的，也可以为实性的；可以是局限性的，也可以是弥散性的， 有时会以蜂窝织炎的形式表现出来。局部肿胀一般局限在口腔内，而蜂窝织炎可沿着筋膜扩散至邻近软组织。当软组织发生肿胀且无法通过根管系统得到引流时往往需要切开引流。当肿胀局限且柔软有波动感时，切开引流是最有效的治疗方法。
02切开引流的优点有哪些？
切开引流不但可以减轻水肿组织的压力，有效减轻患者的疼痛，而且还能预防感染通过筋膜及肌肉附件进行扩散。同时这种方式还能为冲洗引流提供通道，细菌代谢产物及炎性介质也会通过这—通道排出，这样医师就可以收集样本进行细菌培养。更重要的是，切开引流后的局部组织微环境会由厌氧环境变成有氧环境，使得更多的致病厌氧菌难以生存。
03切开引流的主要原则有哪些？
切开引流的主要原则有：
① 在脓肿波动感最强的位置切开，且必须穿透骨膜。
② 切口应当与血管平行。
③ 切口应当避开重要组织结构。
④ 切口边缘应当位于健康的皮肤或黏膜上， 如果切口位千窦道的位置， 会延长切口愈合的时间，有可能导致瘢痕的形成。
⑤ 窦道周围所有的区域均要仔细探查，以保证分支腔隙脓液的完全排空。
⑥ 术中应当用温热的生理盐水不断冲洗术区以保持切口清洁，同时应当加强血液流动以提高宿主防御能力。
04切开引流的主要辅助药物有哪些？
止痛药或抗生素并不能代替根管系统的彻底清创和软组织的切开引流，但这两类药物对迅速并持续缓解患者病情有辅助作用。
当患者患有全身性疾病如高烧、牙关紧闭精神萎靡时，医师在开具抗生素处方时应当慎重。已实施了切开引流并进行了根管治疗术后，仍有进行性感染的患者或本身有免疫缺陷的患者应当给予抗生素治疗。
非甾体类消炎药尤其是布洛芬适用于治疗急性牙痛的患者，因为这类药物可通过抗炎作用抑制肿胀的发生，同时还有止痛和退热的作用。
05切开引流所需的治疗物品有哪些？
切开引流盘中应具备：局部麻醉吸引器；15刀片及刀柄；直头／弯头蚊式血管钳；纱布填塞器；持针器、缝合材料和剪刀；1／4英寸彭罗斯氏引流管；收集脓液的培养瓶或注射器；纱布敷料、绷带、 胶带等；皮肤消毒剂、 酒精棉球、杀菌剂。
06头颈部的筋膜间隙有哪些？
肿胀有可能会发展为危及生命的急症，主要取决于病灶牙的位置以及与其相关的肌肉间隙，肿胀可以是局限性的也可以扩散到周围的筋膜间隙。
牙源性感染可以通过以下潜在的解剖结构进行扩散：
下颌骨及其下方（口腔前庭、下颌骨体部、颏间隙、舌下间隙、下颌下间隙）、颏部及其侧面（颊部前庭沟、颊间隙、咬肌间隙、颞间隙）、咽部及颈部（翼下颌间隙、咽旁间隙、颈部）、面中部（上腭、上唇底部、尖牙间隙、眶周间隙）
涉及颏下间隙、舌下间隙及下颌下间隙的肿胀成为路德维希咽峡炎、此类病例的肿胀会很快累及咽部及颈部间隙，阻塞患者气道，因此应立即送往医院、急诊室或联系口腔外科医师。
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