动态导航与根盾术在即刻种植中的联合应用
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作者：刘泉，陈洁银，刘梅秀，陈卓凡，中山大学光华口腔医学院附属口腔医院
美学区种植修复尤其是即刻种植是口腔种植治疗的热点和难点，其最终目标是实现种植修复美学效果的长期稳定，这有赖于种植体理想的三维位置及其周围健康的软硬组织。事实上，种植体的三维位置极大地影响着种植体周软硬组织的长期稳定。为获得理想的种植体三维位置，随着数字化技术的发展，计算机辅助静态导航（导板）和动态导航已被应用于种植外科中。
计算机辅助动态导航种植外科技术基于术前CBCT影像和虚拟排牙，以修复为导向确定种植体的理想三维位置，并在术中实时追踪和引导种植外科医生进行种植窝洞预备和种植体植入，从而精准地复刻术前设计的种植体三维位置。与静态导航相比，动态导航的优势在于其精准度与前者相似，无须制作导板，并且可以通过术中的实时反馈来减少误差。
此外，根盾术通过保留唇侧根片及牙周膜，可有效减少因拔牙导致的唇侧骨壁吸收和牙龈退缩，从而提高种植修复的美学效果，适用于无纵向根折、无急性感染、无松动的断根或残根。因此，将动态导航和根盾术联合运用于即刻种植中有望获得良好的治疗效果，其主要流程包括以下步骤：术前风险评估与适应证把控、数字化口内扫描后虚拟排牙、拍摄动态导航专用CBCT、基于虚拟排牙和CBCT影像设计种植外科方案、动态导航引导种植体植入与跳跃间隙骨增量、过渡修复、修复前软组织塑形、终修复。以下，本文通过病例回顾来详细阐述该治疗流程以供临床参考。
1.病例资料
1）一般资料：患者女性，44 岁，2021 年5 月以主诉“右上前牙折断一天”就诊于中山大学附属口腔医院珠江新城门诊种植科。当日，患者因右上前牙外伤就诊急诊科，诊断为11 根折，冠部牙体被拔除。既往体健，否认全身系统性疾病。
2）临床检查：患者面部左右基本对称，双侧颞下颌关节无弹响、压痛，低位笑线，开口度正常，开口型无明显偏斜，口腔卫生状况良好，中度深覆、浅覆盖，牙龈无红肿，BOP（-），呈高弧线、薄龈型，牙冠为尖圆形。右上中切牙（11）见断根，缺牙间隙的近远中距离略大于左上中切牙（21）的近远中径，探诊发现11 断面部分位于龈下约4 mm，无松动，无叩痛，唇侧龈缘退缩约3 mm，面观牙槽嵴轮廓无明显塌陷。上下颌余留前牙（12，13，21-23，33-43）为全瓷冠修复，颜色白垩，通透度不佳，龈缘退缩约0.5 mm （图1）。
3）放射线检查：根尖片见11 根折线，近中断面近骨面，已行根管治疗（恰填），根尖无透射影（图2A）；CBCT显示11 唇侧骨板完整，厚度不足1 mm，根方腭侧骨量充足（图2B）。
4）诊断：11 根折。
5）治疗计划：术前行美学风险评估（表1），同时评估可能的即刻种植即刻修复并发症：种植体植入位置不佳、愈合后角化龈宽度不足、牙龈退缩造成美学效果欠佳；与患者详细沟通治疗方案。行数字化口内扫描、比色、虚拟排牙（图3），同时制作活动义齿作为过渡修复的备选方案，注意将修复体的咬合设计为无接触；拍摄动态导航专用CBCT，在导航软件中结合虚拟排牙确定种植体的理想三维位置（图4）。
结合根盾术和动态导航对11 断根行即刻种植，同期行跳跃间隙骨增量。结合术中种植体的初始稳定性进一步确定是否行种植体支持的即刻修复。术后3 个月行11 牙龈塑形，并以个性化钛瓷基台结合氧化锆外冠完成最终修复。
6）治疗过程：
（1）种植外科过程：患者消毒铺巾，术区局部浸润麻醉。动态导航仪标定、配准后开始实时导航。采用慢速涡轮机去除11 根管充填材料，选用小球钻及先锋钻在导航指引下确定种植入点及轴向，再采用高速涡轮机沿近远中向将11 分为唇腭侧二根片，微创拔除腭侧根片，保留唇侧根片于骨面上0.5~1.0 mm，厚度0.5~1.0 mm，长度约6 mm，横截面呈月牙形（图5A）。
以大量生理盐水冲洗牙槽窝后，在动态导航仪引导下预备种植窝洞。检查根片无松动后，在动态导航仪引导下在根片腭侧植入Straumann 钛锆 BLT3.3 mm×12 mm种植体一颗（图5B，C），检测植入扭矩约15 N·cm。采用盖氏Bio-Oss Collagen行跳跃间隙骨增量，安装愈合基台，创面以倍菱胶原蛋白海绵保护，戴入组织面预缓冲的活动义齿行过渡修复（图5D）。术后CBCT显示种植体的三维位置理想，其唇侧骨量约3 mm，可见根片影像（图5E）。术前术后精度分析显示：种植体平台偏差1.03 mm，根尖偏差1.56 mm，角度偏差2.52°。
（2）种植修复过程：患者于种植外科术后3 个月复诊。根尖片示11 种植体骨结合良好（图6A）。采用口内扫描制作种植体支持临时冠行修复前牙龈塑形，每2 周复诊并对临时冠行必要调整（图6B）。牙龈塑形1 个月后再次口内扫描、比色，制作个性化钛瓷基台及氧化锆外冠完成最终修复（图6C, D），并调整修复体的咬合至轻接触。
（3）治疗结果：患者11 近远中龈乳头基本充盈邻间隙，唇侧龈缘水平和曲度与21 相近，牙槽嵴外形轮廓自然、无塌陷；种植冠形态、轮廓、质地、颜色及透明度均与21 原修复体相似、协调。患者对最终修复效果满意。
2.讨论
动态导航技术相较于自由手和导板种植的优势在于其全程定位和实时反馈的特点，其操作要点包括术前数据收集及整合分析、术前方案设计、术中标定和配准以及实时导航等。通过收集整理患者的术前口扫、面扫、CBCT数据，经虚拟排牙获得理想的修复体，再以修复为导向确定正确的种植体三维位置，术中经准确的标定和配准后开始实时导航。
不仅如此，在本病例中，术前设计时可以精细地调整种植体与计划保留的唇侧根片间的位置关系，从而最大限度地降低在种植外科过程中出现因钻针撞击根片导致其松动的风险。而在术中，动态导航的实时反馈可以降低术者的人为误差，精准复刻术前设计中种植体的三维位置，避免出现使用导板时无法实时发现重大误差的问题。根据国际口腔种植学会诊疗指南（ITI treatment guide），上述病例属于薄龈生物型，且11 唇侧骨壁不足1 mm，因而并不完全符合即刻种植的适应证。
但是，根据术前检查发现，患者前牙区原有修复体唇侧龈缘已出现退缩，若采用拔除11 断根后行早期种植的方案必然面临因11 唇侧骨壁塌陷需翻瓣行骨增量进而引起医源性牙龈退缩的风险。患者美观要求高，但短期内并无更换邻牙修复体的计划，因而如何微创地进行11 种植修复并保持邻牙及其牙周组织的现有状态成为该病例的难点。
术前评估可见，11 断根已完成根管治疗，无明显感染、松动及纵折，符合根盾术的适应证，而其最终治疗效果也证实了根盾术的可行性和有效性：术前检查发现11唇侧龈缘有明显退缩，但在保留唇侧根片并采用种植体支持的临时冠进行牙龈塑形后，原已退缩的牙龈得以再生恢复，这与根盾术的生物学基础紧密相关。
根盾术中，唇侧根片的牙周膜及相关血液供应得以保存，因而有效减少因拔牙导致的唇侧骨壁吸收和牙龈退缩。因此，联合运用动态导航和根盾术不仅可以获得前牙美学区种植修复的良好效果，而且在一定程度上可以扩大即刻种植的适应证。然而，本病例不足之处在于未达到即刻修复目标，因此临床操作中仍需要注意分析种植体根方骨质，适当增大备洞级差，并在导航过程中尽可能增加钻针切削骨组织的准确性，避免引起根片的松动，在实现根盾的同时提高种植体初始稳定性。
此外，于跳跃间隙行骨增量有利于维持种植修复体唇侧骨量及软组织的稳定。本病例中选用了含90%无机牛骨颗粒及10%胶原的 Bio-Oss Collagen作为跳跃间隙填充物，其含有的低替代率无机牛骨有利于成骨空间的维持，而胶原成分可以在成骨初期为新骨生成构建三维支架，利于血管化及成骨相关细胞长入。不仅如此，其临床操作相较于颗粒型的骨增量材料更为简便。综上所述，基于严格的适应证把控，在即刻种植中联合运用动态导航和根盾术，可以充分利用二者的优势达到理想的种植修复效果。